home sitemap contact us  
Foldal arrow Publikcik arrow Tddaganatok Okozta Fjdalom Csillaptsa
   
Foldal
Kapcsolat
Publikcik
Cikkek
Egyb
Esemnyek
Gyakori krdsek
Mentrkp
Legfrisebb
Kapcsolat
Levelezési cím:
1550 Budapest, Pf.:174
1138 Budapest, Tomori köz 18. fsz. 3.
Telefon:
+36 20 946 3074
+36 1 270 1670
Fax:
+36 1 236 0834
+36 20 940 1371
E-mail:
Az email cm vdve van a spam botoktl, a megtekintshez a JavaScript bekapcsolsa szksges
 
Tddaganatok Okozta Fjdalom Csillaptsa Nyomtats E-mail

Tüddaganatok okozta fájdalom csillapítása

 

Írta:
Dr. Kismarton Judit
Dr. Embey-Isztin Dezs
Megjelent: Ostoros Gyula: tüdbetegek kezelése
2000.07. 04.
 
A  tüddaganatok és a következményes  speciális fájdalom szindrómák  Pancoast syndroma, costopleuralis syndroma , epiduralis gerincvel syndroma , postthoracotomias fájdalom, csigolya áttét okozta fájdalom, stb. /  nociceptiv neuropathias , visceralis, sympathicus idegrendszer által befolyásolt  mechanizmusú fájdalmakat okoznak.



A különböz mechanizmusú fájdalmak  csillapítására a következ lehetségek állnak rendelkezésre:

        1. gyógyszerek
        2. non-invasiv eljárások
        3. idegblokádok
        4. idegsebészeti beavatkozások

Ezek közül a tüddaganatok okozta fájdalom csillapítására a legfontosabb a gyógyszeres kezelés.

Gyógyszeres fájdalom csillapításra használhatók:

        1. opioid mentes analgetikumok
        2. opioidok
        3. adjuvans analgetikumok
.

ad.1. OPIOID MENTES ANALGETIKUMOK:

        a,  aspirin
        b, paracetamol
        o,  NSAID-ok
        d, dipyrone

Analgetikus hatásersséget tekintve, leghatékonyabbak az NSAID-ok.  Ennek ellenére a paracetamolt részesítjük elnyben , abban az esetben ha dominálóan analgetikus  célból alkalmazzuk. / gyakorlatilag elhanyagolható - gastrointestinalis , renalis  és központi idegrendszeri - mellékhatásai   miatt. A paracetamol dózisa felntteknél 500-1000 mg  4-6 óránként.  Ha a tüdrák csontáttéttel társul akkor NSAID-ok alkalmazása indokolt.
Amennyiben lehetséges elnyösebb a fenti szereket kúp formájában használni. Krónikus fájdalom kezelésére elnyösebb a hosszú felezési idej , naponta egyszer vagy kétszer adandó készítményeket választani: diclofenac 150-300mg /die, flurbiprofen 100-300mg /die , ketoprofen 200mg / die , tiaprofensav 300 mg/die , indomethacin 200 mg /die . Még kúp formában történ adásnál is figyelembe kell venni a gastrointastinalis  mellékhatásokat és szükség esetén gyomornyálkahártya védelemrl gondoskodni / H2 blokkolók , misoprostol , proton pumpa gátlók /
Dipyrone szokásos adagja orálisan 500-1000mg  háromszor naponta , gyakoribb mellékhatásai : brkiütések , huzamos használatánál agranulocytosis veszélye fennáll. Elfordulhat toxicus epidermalis necrolysis  és anaphylaxias reakció is.

ad. 2 OPIOIDOK:  Az opioid analgetikumok közül daganatos fájdalom csillapítására a m receptor agonistákat használhatjuk elssorban.

1.    codein
2.    dihydrocodein
3.    dextropropoxyphen
4.    tramadol
5.    morphin
6.    methadon
7.    oxycodone
8.    hydromorphon
9.    fentanyl
Az  1-4 pont alatt felsoroltak a gyenge opioidok közé tartoznak.

Codein /methylmorphin/
Jól szívódik fel gyomor - bél traktusból. Egyszeri dózisa    30-60 mg , mely 4-6 órán át tart. Metabolitjai codein-6-glucuronide , norcodein , morfin ez utóbbi felels az analgetikus hatásért. A codeint gyakran paracetamollal kombináljuk.
 
Dihydrocodein
Szemi-szintetikus készítmény, hatása kissé ersebb a codeinnél. Leginkább a controlled-release elv alapján mköd tablettát  használjuk 12 óránként 60, 90,120 mg-os egyszeri dózisokban. Fbb mellékhatásai: hányinger , hányás , székrekedés.
Dextropropoxyphen:
Szintetikus methadon készítmény. Leggyakrabban paracetamollal kombináljuk, hosszú felezési ideje miatt kumuláció veszélye fennáll. 
Tramadol:
Szintetikus analgetikum. Jól szívódik fel a gyomor-bél traktusból. Dózisa 50-100mg 4-6 óránként.
Morfin:
A daganatos fájdalom csillapítására , amennyiben ers hatású opioidra van szükségünk elssorban a morfint használjuk , és lehetleg orálisan. A  korszer orális morfin kezeléshez szükség van gyorsan ható morfin-szulfát tablettára  valamint hosszú hatású retard tablettára. A gyorsan ható tablettát morfin kezelés indításakor a szükséges  dózis megállapítására használjuk , mely kb. 2-3 napot vesz igénybe. Ezt követen a kezelést a 12 óránként adandó retard tablettával folytatjuk, de ezalatt is a beteget el kell látni rövid hatású tablettával az áttöréses fájdalom és a mozgással összefügg fájdalom kiegészít kezelésére. A dózis beállításakor figyelembe kell  venni a betegek korát és a vese funkciót. Általános elvként leszögezhet , hogy morfinból olyan adagot kell rendelni, amely a fájdalmat kielégíten csillapítja.  Leggyakrabban naponta 60mg a szükséges kezd orális dózis. A dózis emelésnek elvileg fels határa nincs.  A retard morfin tabletta esetén mindig a dózist emeljük és nem a beadás gyakoriságát. / azaz naponta 2-szeri bevitel szükséges/. Leggyakoribb mellékhatások: álmosság , zavartság, hányiger, hányás , székrekedés, vizeletretenció , myoclonus, viszketés, légzésdepresszió. Ezek közül a gyakorlat szempontjából a hányiger , hányás és a székrekedés a legfontosabb. Ezen mellékhatásokat preventíve kell megelzni illetve kezelni.

Ha valamilyen oknál fogva orális morfin kezelés nem végezhet, a következ alternatív kezelések állnak  rendelkezésünkre:
  • rectalis
  • subcutan bolusban , vagy folyamatos subcutan  adagolás injectios pumpával
  • spinalis /intrathecalis / epiduralis/
  • transdermalis
Rectalis: rectalisan ugyanolyan dózisban kell adni mint orálisan , lehetleg 12 órás retard ,morfin kúp formájában.  A retard morfin tabletta is használható végbélen keresztül .
Folyamatos subcutan adagolás: Különösen elnyös terminalis állapotban , palliative osztályokon és a home care keretén belül. A morfin mellett metoclopramid, haloperidol és szükség esetén midazolam adható folyamatosan. Ezzel az eljárással a betegek otthonukban is tünetileg tökéletesen kezelhetk
Transdermalis bevitel: Erre a célra a fentanyl tapasz használható , különösen ha a szájon át való adagolás nem kivitelezhet. Mivel a tapaszt 72 óránként kell cserélni, a betegeket gyorsan ható morfin tablettával is feltétlenül el kell látni, ugyancsak az áttör fájdalom illetve az  movement related pain kiegészít kezelésére. 
Spinalis bevitel: Intrathecalis, vagy epiduralis térbe  beültetett kanülön keresztül végezzük, ha az egyszeri beviteli módok elégtelennek bizonyulnak. Elnye , hogy kis dózisú opiát bevitelre van szükség, hátránya , hogy invasív technika és csak tapasztalattal rendelkez gyakorlott team végezheti.

Methadon: Elnye , hogy  viszonylag olcsó készítmény, hátrány a, hogy hosszú felezési ideje miatt , különösen idseknél jelents kumuláció veszéllyel számolni kell.
                   
Oxycodon: Szemi-szintetikus thebain származék. 5mg-os gyorsan ható kapszula valamint 10-20-40-80 mg-os 12 órás hatású tabletta formájában  van forgalomban. A reard tabletta különös elnye a bifázisos absorpció, így az analgetikus hatás már 1 órán belül jelentkezik, amely 12 órán keresztül tart. Orálisan a biológiai értékesíthetsége jobb a morfinnál.
Hydromorphon: Szemi-szintetikus morfin származék. 1,3 és 2,6 mg-os 4 órás hatású kapszula illetve 4-8-16-24 mg -os 12 órás hatású kapszula formájában van forgalomban. Az orális hydromorphon kb. 7,5-szer ersebb a morfinnál. Injectios formájában elssorban a folyamatos subcutan adagoláshoz  használjuk.        
                        

ad. 3 ADJUVANS ANALGETIKUMOK.

Ebbe a csoportba heterogén gyógyszerek tatoznak , amelyek elsdleges javallata nem a fájdalom csillapítás, de adott esetben fájdalomcsillapítóként hatnak.
 

Legfontosabb adjuvans analgetikumok :

1.    antidepresszánsok / amitriptyline /
2.    antikonvulsív szerek / carbamazepine , phenytoin /
3.    orálisan adható local anaestheticumok / mexilethine ,  tocainide /
4.    neuroleptikumok
5.    kortikoszteroidok /dexamethasone , metilprednisolon /
6.    sympatholitikumok / prasosin , phenoxybenzamin    /
7.    topicalis szerek / capsaicin , EMLA /
8.    heterogén szerek neuropathias fájdalomra / baclofen , clonidine , calcitonin, ketamine     dextrometorphan
9.    csontfájdalomra ható szerek  / bisphosphonatok , calcitonin, gallium nitrát , strontium     89 /
10.    bélelzáródás esetén /scopolamine , octreotide /

Jelentségük miatt külön kiemeljük a kortikoszteroidokat, antidepresszánsokat és anticonvulsiv szereket.
Kortikoszteroidok. dásuk javasolt a következ fájdalommal járó  kórképekben.
1.    emelkedett intrakranialis nyomás
2.    epiduralis gerincvel kompresszió
3.    multiplex ossealis áttét
4.    tumor vagy fibrosis okozta idegkompresszio vagy destructio
5.    májtok feszülés
 

Antidepresszánsok:

A leggyakrabban alkalmazott adjuvans aanalgetikunok. Leginkább a triciklikus szereket /amitriptyline , clomipramin / rendeljük Hatásuk igazi analgetikus hatás , amely elkülöníthet a depresszió elleni hatástól. A triciklikus szerek a szerotonin és a  noradrenalin presynaptikus  re-uptake gátlás révén fokozzák a középagyból a gerincvelbe leszálló fájdalomvezetést gátló pálya aktivitását. Nagyon fontos a betegek figyelmét felhívni arra , hogy a kedvez hatás körülbelül 7-8 nap szedés után indul meg és kb. 2-3 hét kell a teljes kialakuláshoz . A dózist fokozatosan emeljük, 10-25 mg-tól 50-150 mg-ig, amelyet vagy este adunk egyszerre vagy elosztjuk több frakcióra. Kifejezett anticholinerg mellékhatásokat okoz, /palpitatio, szájszárazság, vizelet retentio / erre elre figyelmeztetni kell a betegeket. Különösen hatékonyak a neuropathias fájdalom ég hyperaesthesias allodynias komponensére , így gyakorlatilag minden neuropathias fájdalom esetén indokolt rendelésük.

Antikonvulsív szerek

A neuropathias fájdalom lancinaló , elektromos sokkszer komponensét enyhítik Leggyakrabban a carbamazepine készítményeket használjuk 3x100 mg kezd dózisban fokozatosan emelve 600-800 mg -ig. Mivel csontvel depressziót , leukopenniát okozhatnak , daganatos betegeknél különösen fontos az ez irányú observatio

A daganatos fájdalomcsillapítás egyéb kiegészít eljárásait csak röviden tárgyaljuk.

Non -invasiv eljárások.

Ezek közül leggyakrabban A TENS -t / transcutan elektromos idegstimulatio / javasoljuk. Különösen jó izomfájdalom és a neuropathiás fájdalmak kiegészít kezelésére, Az orvos által betanított kezelést a beteg folyamatosan folytathatja otthonában. A TENS alkalmazása lehetvé teszi a gyógyszerek  dózisának csökkentését.

IDEGBLOKÁDOK

A terápiás idegblokádok célja a fájdalomvezetés megszakítása amelyet ideiglenesen helyi érzéstelenítk, hosszabb idre neurolyticus szerek befecskendezésével érünk el. Végezhet szomatikus szenzoros idegeknél és a sympathikus ganglionokban. A tüdrákkal kapcsolatos fájdalom csillapításakor az intercostalis idegek blokadját a plexus brachialis blokadját ,a ggl stellatum blokádját , végezzük leggyakrabban kiegészít fájdalomcsillapító kezelésre. Amennyiben mellékvese áttét okozta derék és hasi fájdalomról panaszkodik a  beteg a ggl coeliacum percutan neurolyticus blokádjának a végzése indokolt. A neurolyticus blokádok végzését csak speciális felkészültség orvos végezheti.

IDEGSEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK

Tüdrák és következményei okozta fájdalom esetén csak igen ritkán merül fel alkalmazásuk. Leggyakrabban  cordotomia esetleg tractotomia, thalamotomia jöhet szóba.

Összefoglalás

A daganatos fájdalom elssorban gyógyszerekkel , / analgetikumok, adjuvans szerek / kezelhetk.,
Ha a megfelel gyógyszereket a megfelel dózisban a megfelel kombinációban szükség esetén adjuvans analgetikumokkal együtt alkalmazzuk , akkor kb. 70-80 % - ban önmagában a gyógyszerek kellen enyhítik a daganatos fájdalmat. A kiegészít eljárások még tovább javítják az eredményeket. A gyógyszerek közül a legfontosabb a morfin használata, továbbá szükséges a morfin körül kialakult tévhitek eloszlatása az orvosok és betegek között egyaránt. A WHO javaslata szerint lépcszetesen , fokozatosan ersebb gyógyszerek kombinációjával jelentsen enyhíthet a daganatos fájdalom.  A terminalis állapot megnyugtató kezelése  folyamatos, subcutan gyógyszereléssel biztosítható.

Irodalom:
    1..  Bonica, J.J.,:/ed/:
    The management of Pain  2nd edn.
    Lea and Febiger Philadelphia-London 1990
    2.Cancer Pain Relief WHO Geneva 1986
    3.Cancer Pain Relief and  Palliative Care WHO Geneva 1990
    4.Embey-Isztin, D.:A tumoros betegek fájdalomcsillapítása  Gyógyszereink:44. 105-109 1994
    5.Fields,H.L., Liebeskind,J.C.:/eds/:  Pharmacological Approaches to the treatment of Chronic Pain :New Concepts     and Clinical Issues. IASP    Press 1994
    6.Foley,K.M., Bonica, J.J., Ventafridd, V.:/eds/:Advances in Pain Research and Therapy . Second International Congress on     Cancer Pain
    Raven Press New York 1990
    7.Hanks GW, De Conno F,  Ripamonti C, et al.:  Morphine in Cancer Pain : Modes  of administration  British Medical Journal 312. 823-826, 1996
     8.Wall, P.D., Melzack, R.:/eds/:Textbook of Pain  Churchill Livingstone 1994



 
 
   
Back Top