home sitemap contact us  
Foldal arrow Cikkek arrow Kommentar OTSZ
   
Foldal
Kapcsolat
Publikcik
Cikkek
Egyb
Esemnyek
Gyakori krdsek
Mentrkp
Legfrisebb
Kapcsolat
Levelezési cím:
1550 Budapest, Pf.:174
1138 Budapest, Tomori köz 18. fsz. 3.
Telefon:
+36 20 946 3074
+36 1 270 1670
Fax:
+36 1 236 0834
+36 20 940 1371
E-mail:
Az email cm vdve van a spam botoktl, a megtekintshez a JavaScript bekapcsolsa szksges
 
Kommentar OTSZ Nyomtats E-mail
 

Orvostovábbképz szemle XII. évfolyam, 3. szám (2005. március)

 

Az opioidok ers hatású gyógyszerek, amelyeket fájdalomcsillapításra és nemegyszer élvezeti szerként is használtak az idk folyamán. A terápiás célú alkalmazásukat beárnyékoló kábítószer-használat manapság is sokakat visszariaszt attól, hogy betegeiknek ilyen gyógyszereket rendeljenek, noha az egyes kórképeket kísér idült fájdalom enyhítésében hatásosnak bizonyultak. A szerzk áttekintik az opioidok orvosi alkalmazását, különös hangsúlyt helyezve a betegek megfelel kiválasztására és a használat módjának pontos ismertetésére; kitérnek arra is, hogy az opioidok milyen szerepet kaphatnak a nem daganatos eredet idült fájdalom korszer terápiájában.
 
Amák és a belle kivonható ópium fájdalomcsillapító hatását évezredek óta ismeri az emberiség.1 Az ópium legersebb hatású alkotóelemét, a morfiumot 1806- ban izolálták. A codeint, az oxycodont, a hydrocodont és a hydromorphont a mákkivonat morfinjából, a meperidint, a methadont és a fentanylt pedig szintetikus úton állítják el. Az újabb opioidok megalkotása során az vezette a kutatókat, hogy olyan vegyülethez jussanak, amely nem okoz hozzászokást. Ezt a célkitzést mind ez ideig nem sikerült megvalósítani.
Kommentár:KNDEF csillapítása

Dr. Kismarton Judit,

Dr. Bonyhády Elemér, háziorvos, Csörög


 „Sedare dolorem divinum opus est”
 Hippokratész

A KNDEF csillapítására szoros orvosi kontroll mellett és megfelelõen megalapozott indikációban az erõs opioidok alkalmazása egyre inkább elfogadottá válik.

 
  • A beteg beleegyezésével célszer ers opioidot rendelni (37)
  • Lehetleg elhúzódó  hatású szert kell alkalmazni,
  • Amennyiben a nem daganatos betegnél un. Attöréses fájdalom jelentkezik célszertlen injekciós vagy transmucosalisan felszívódó szerrel azt enyhíteni. (37)
  • A gyógyszert rendelõ orvosnak figyelmet kell fordítania a beteg korábban és aktuálisan szedett gyógyszereire. Ha a beteg rendszeresen alkoholt fogyaszt vagy pszichostimulánst szed, illetve anamnézisében kábítószer-élvezet szerepel, akkor lehetõleg kerülni kell az opioidok alkalmazását. Az alkohol vagy  kábítószer abusus az opioidok alkalmazásának relatív – de  nem abszult -kontraindikációja. (36)
  • Tisztázni kell, hogy a beteg diagnózisa megalapozott-e, vagy további vizsgálatokra van szükség.
  • Az opioid alkalmazására vonatkozó információt lehetleg írásban kell átadni a beteg részére, mivel sokszor tapasztalható, hogy a szóban elhangzottakat feledésbe merülnek (37)
  • Fontos, hogy a beteg pszichésen stabil legyen.
  •  Lehetõség szerint ugyanaz az orvos rendelje a gyógyszert, aki a beteg állapotát követi, így a beteg szoros obszervációja egyszerûbb.21/*/ Ha az erõs opioidot reumatológus, ortopéd szakorvos rendelte, célszerû tájékoztatnia a háziorvost, hiszen kézenfekvõbb, hogy a késõbbiekben már a háziorvos írja fel az erõs opioidot (***ennek oka az engedélyeztetés***).
  • Törekedni kell az opioid lehetõ legrövidebb ideig történõ alkalmazására, és a mellékhatásokat meg kell elõzni vagy kezelni kell.
  • Erõs hatású opioid csak és kizárólag akkor alkalmazható, ha az egyéb hagyományos módszerek nem mutatnak kielégítõ hatást.
  • A kezelés alatt a betegeket folyamatosan monitorozni kell.(37)





A fájdalmat csillapítani nem pusztán „isteni cselekedet”, hanem a beteg részérõl jog, az orvos oldaláról pedig kötelezettség.
Az "Kommentár" oldalakon olvasható cikk napjainkban nagyon is aktuális, hiszen a krónikus nem daganatos eredetû fájdalom (KNDEF) csillapítása sokszor jóval nehezebb és összetettebb feladat, mint a daganatos megbetegedések okozta kínzó fájdalom enyhítése, ráadásul az erõs opioidok alkalmazása napjainkban kezd gyakorlattá válni. Szükséges, hogy az opioidok alkalmazásának elõnyeivel és hátrányaival kapcsolatos legújabb ismeretek a gyógyszert rendelõ valamennyi orvosnak rendelkezésére álljanak.

Az erõs opiátok alkalmazása a nem daganatos eredetû krónikus fájdalom csillapítására napjaink egyik kihívása az orvostudomány számára, hiszen sok esetben még a daganatos eredetû fájdalom (DEF) csillapítására is nehezen fogadják el a betegek a kábító hatású szereket, sõt esetenként a kezelõorvos is idegenkedik az erõs hatású opioid készítmények rendelésétõl. Ennek gyökerei a múltba nyúlnak vissza. Mielõtt az elhúzódó hatású készítmények megjelentek volna, a kábítószerek tartós alkalmazása fõként a terminális DEF csillapítására szolgált. Az utóbbi 10–15 évben a kábító hatású gyógyszerek területen lényeges változásnak lehettünk tanúi. Ennek oka az, hogy a farmakológiai kutatások, fejlesztések eredményeképpen olyan új technológiákat sikerült kifejleszteni, amelyek lehetõvé tették az elhúzódó hatású major analgetikumok végbélen, szájon át, majd a bõrön keresztül felszívódó tapasz formájában történõ alkalmazását. Az újabb készítményeknek köszönhetõen a beviteli módok egyre kényelmesebbek és egyre biztonságosabbak lettek, ezáltal a betegek is sokkal könnyebben elfogadják alkalmazásukat. Ehhez hozzájárult az is, hogy az elhúzódó hatású készítmények (12–24 órás hatástartamú orális morfinszármazékok – tabletta, kapszula, valamint a 72 órás analgetikus hatással rendelkezõ fentanyl tapasz) mellékhatásprofilja sokkal kedvezõbb, mint az injekciós formában bevitt kábító hatású gyógyszereké. Adekvát indikációban és az alkalmazási elõírásban foglalt adagolás betartása mellett csak kismértékben alakul ki mellékhatás, és ami nagyon fontos, a betegek tudata - az esetek kis százalékát kivéve - tiszta marad, életminõségük pedig olyan mértékben javulhat, hogy akár az egészséges ember hétköznapi életét is élhetik!

A WHO 1986-ban közzétette az úgynevezett analgetikus létra elvét, mely irányelvet 1990-ben, majd 1996-ban megerõsített. Az analgetikus létra mind a mai napig kiválóan alkalmazható, bár az utóbbi idõben egyre elterjedtebb az a nézet is, hogy a DEF csillapításában az analgetikus létra második foka kihagyható.13/*/ Egyesek szerint a fájdalom mérésének eredménye alapján kell az induló „lépcsõt” megválasztani.8/*/ Ha például a vizuális analóg skálán (VAS) a beteg által megjelölt eredmény 70–80 mm-nél nagyobb értéket mutat, akkor elsõként választandó szer lehet az erõs opioid. Ennek alapja az, hogy az egyes lépcsõkön alkalmazott szerek csak bizonyos erõsségû fájdalmat képesek hatékonyan csillapítani, ezért a fájdalom tényleges enyhítése késedelmet szenvedhet. Zech és mtsai közleménye szerint30/*/ az analgetikus létra sémáját követve a daganat okozta fájdalomban szenvedõ betegek 88%-ának fájdalmait kielégítõen sikerült csillapítani.

Az opiátok alkalmazása a neuropathiás fájdalom csillapításában a mai napig vitatott kérdés, bár klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy megfelelõ indikációban eredményes lehet. Érdekes megfigyelés a következõ. Neuropathiás fájdalomban szenvedõ betegeknek intravénásan morfint adagoltak. A 16 beteg közül ketten teljes fájdalommentességet jeleztek, heten a fájdalom enyhülésérõl számoltak be, és hét esetben nem alakult ki analgetikus hatás. Õt olyan betegnél, akiknek a fájdalmai az opiát hatására enyhültek, ezt a hatást megkísérelték naloxonnal felfüggeszteni. Naloxon beadását követõen azonban a fádalomcsillapító hatás nem szünt meg. Ebbõl a szerzõk azt a következtetést vonták le, hogy a hatást nagy valószínüséggel nem opioid receptorok közvetítik.28/*/

A KNDEF csillapítására az opioidok használata – a tévhitekkel ellentétben – nagyon is elterjedt a hétköznapi gyakorlatban. Az opioidok fogalma ugyanis a gyenge és középerõs opioidokat is magába foglalja. (A korrekt dozírozáshoz elengedhetetlen az ismerete az egyes opioidok közötti koefficiensnek, vagy az ekvivalenciának .: dihydrocodein 2x120mg =  tramadol 4x100 mg = 2x20mg retard morfin)
 

oxycodone retard (mg/ 24 ór)

oralis retard morfin/24 óra

transdermalis fentanyl tapasz μg/h     

Sevredol (mg)  áttöréses fájdalom esetén

0-40

0-90

25

10-30

40-70

91-150

50

30-40

70-100

151-210

75

40-60

100-130

211-270

100

60-80

minden további 30 mg

minden további 60 mg

25

20


Németországi törzskönyv és saját tapasztalat  alapján (morfin-fentanyl átváltási arány) (az adatokért felelsséget nem vállalunk, mivel az saját gyakorlatunkat tükrözi)

A középerõs opioidok, például a tramadol6/*/ vagy a dihydrocodein alkalmazása igen elterjedt a KNDEF csillapítására. Az erõs opioidok adása sem teljesen új keletû, hiszen már 1986-ban megjelent ezzel kapcsolatos publikáció.26/*/

Az erõs opiátok (morfin, fentanyl, oxycodon, hydromorphon, methadon stb.) újabb terápiás vonalát a már említett reumás fájdalmak jelentik. Az 1966 és 1997 közötti periódusban a KNDEF opioiddal való kezelésérõl 163 releváns közlemény jelent meg, és ezek között két véletlen besorolásos vizsgálat is volt. 1997 óta azonban számos új közleményt és néhány klinikai vizsgálatot is publikáltak. A reumatológiai betegségekben is alkalmazható a fájdalomcsillapítás fokozatos és biztonságos felépítése a tumoros fájdalomcsillapításban már általánosan használt „WHO analgetikus létra” alapján. Az esetek többségében elegendõ az I. lépcsõ szereinek alkalmazása. A terápiás ajánlást személyre szabottan kell megadni. Az I. csoport szereire nem reagáló esetekben lehet a II. csoport szereihez nyúlni. Ha az analgetikus létra e fokán alkalmazandó szerek kombinációja nem nyújt kielégítõ analgetikus hatást, az erõs opioidok alkalmazása megfontolandó. Nem elfogadható azonban, ha a beteg a gyenge opioid és/vagy középerõs NSAID szedése mellett szenved. A hozzászokástól való félelem indokolatlan.22/*/ Teljesen elfogadott gyakorlattá vált, hogy szükség esetén a kábító fájdalomcsillapítókat nemcsak a daganatos betegeknek, hanem más szerrel nem kielégítõen enyhíthetõ, bármilyen krónikus fájdalom esetén rendeljék.1/*/

A reumatológiában, ortopédiában a fájdalom kardinális tünet, és számos esetben a hagyományosan alkalmazott készítmények nem nyújtanak kielégítõ hatást, vagy éppen a hosszan tartó szedés miatt nem kívánt hatás kialakulásával lehet számolni. Természetesen – és ezt szeretnénk hangsúlyozni – az erõs opioidok alkalmazása csak abban az esetben javasolható, amikor egyéb, hagyományos terápia – megfelelõ gyógyszer/gyógyszerek (pl. minor analgetikum, NSAID, triciklikus antidepresszívum, membránstabilizátor stb.), gyógytorna, fizioterápia, TENS, pszichológiai kezelés (relaxáció, hipnózis stb.), invazív kezelés (pl. idegstimuláció, perkután bevatkozások), multidiszciplináris fájdalomkezelés – nem nyújt kielégítõ hatást. Az opioidok reumatológiai megbetegedésben való alkalmazására vonatkozó fontosabb iránymutatást  már 1999-ben közzétették. (33)

Gyógyszeres kezelés alkalmazásakor mindig figyelembe kell venni azt, hogy mellékhatások kialakulhatnak, függetlenül attól, hogy gyenge vagy erõs opoiodot, vagy éppen nem szteroid gyulladásgátlót alkalmaznak. Míg ez utóbbiak szedésekor a legtöbb aggodalmat keltõ nemkívánatos hatás a gasztrointesztinális szövõdmények kialakulása, addig opioidok alkalmazásakor a legygyakrabban felmerülõ kérdés a tolerancia és az addikció. A tolerancia fogalma azt jelenti, hogy ugyanolyan hatás eléréséhez egyre nagyobb dózisra van szükség, annak ellenére, hogy például a betegség nem progrediál. A tolerancia kialakulásában számos tényezõ szerepet kap, így a receptorok mennyiségének vagy aktivitásának csökkenése, a morfin-3-glükuronid antagonistaszerû hatása, az NMDA receptorok stimulációja és egyebek.
Az opiátok mellékhatásaival szemben – kivéve a myosist és az obstipációt – hamarabb kialakul a tolerancia, mint a fájdalomcsillapító hatással szemben. A székrekedés nagyon kellemetlen mellékhatás, amellyel szemben nem alakul ki tolerancia, (a myosisra sem alakul ki tolerancia) így célszerû már az opiátkezelés kezdetén laxatívumot rendelni a beteg részére, s nem megvárni a mellékhatás kialakulását. Érdemes megjegyezni, hogy a gyenge opioidok közül a tramadol, az erõsek közül a fentanyl és a methadon okoz legkevésbé székrekedést.29, 32/*/
Tisztázandó a dependencia fogalma is, mivel a gyakorlatban sok esetben bizonytalanság van a fizikai dependencia jelentése körül. A fizikai dependencia az opioidok tartós alkalmazásának velejárója, amely az opioidok adagolásának megszakításakor lép fel (pl. remegés, libabõrösség, mydriasys, tachycardia formájában). Fizikai elvonási tünetek kialakulhatnak például a béta-blokkolók vagy a szteroidok tartós alkalmazásának megszakításakor is. Az elvonási tünetek néhány nappal a szer elhagyása után megszûnnek, ezt azonban a készítmény farmakológiai tulajdonságai lényegesen befolyásolják.16/*/ A legnagyobb visszatartó erõ a kábítószerek rendelése során a pszichés addikciótól való megalapozatlan félelem. Portenoy és Foley a //Pain// címû folyóiratban27/*/ már 1986-ban leírták, hogy a KNDEF csillapítására hosszú idõn keresztül alkalmaztak opioidot, ám pszichés függõséget nem észleltek.
Sok esetben a pszeudoaddikciót addikciónak értékelik,31/*/ így elmarad az adekvát fájdalomcsillapítás. Pszeudoaddikció esetében a fájdalomcsillapító mennyisége nem elégséges, a dózis emelésével az addikcióhoz hasonló tünetek megszûnnek, úgy ahogy a beteg fájdalma is. Az opioidok tartós adása állatokban hyperalgesiát okozhat. Ennek lehetõsége feltehetõleg humán alkalmazáskor is fennáll. A nagy dózisban, hosszú idõn keresztül adott opioid multifocalis myoclonust okozhat. Potter és mtsai kis betegszámú közleménye szerint napi több mint 500 mg morfin adását követõen 19 betegbõl 12 esetben myoclonust tapasztalt.35/*/ A nagy dózisban, hosszú idõn keresztül alkalmazott morfin – különösen ha pszichoaktív szerekkel adják együtt – kognitív funkcióromlást, allodyniát, hiperalgéziát, szedációt, esetleg delíriumot okozhat, de csak nagyon ritkán. Ezzel ellentétben Sandford és mtsai jól megválasztott, arthrosis okozta fájdalomtól szenvedõ betegek esetében az erõs opioidot hatékonynak találták, bár a szokványos opioid okozta mellékhatások alakultak ki. Véleményük szerint a kezdeti titrációs periódus után a gyógyszeradag hosszú idõn keresztül stabil szinten tartható.3/*/
Ugyancsak problematikus a gépkocsivezetés kérdése. E tekintetben a mindenkor hatályos nemzeti jogszabályok az irányadók. A kábító és a pszichotrop hatású szerek alkalmazási elõírása szerint a gépjármûvezetés a kezelés idõtartama alatt tilos. Érdemes megemlíteni, hogy például Angliában a gyógyszert rendelõ orvos hatásköre annak eldöntése, hogy engedélyezi avagy megtiltja a betegnek a gépjármûvezetést. Ennek alapja az, hogy a tapasztalatok szerint a neuropszichológiai mellékhatások általában az opiátterápia elsõ heteiben, illetve a dózis emelésekor tapasztalhatók, majd rövid idõn belül megszûnnek. Az utóbbi években megjelent közlemények szerint a nem daganatos megbetegedés okozta fájdalom csillapítására használt opioidok tartós szedése a kognitív és a pszichomotoros funkciókat nem rontja lényegesen.23/*/ Most tekintsük át a hazai helyzetet. Ez a kérdés azért is fontos, mert a gyógyszert rendelõ orvos mint hatóság nem léphet fel, azaz nem tilthatja el a beteget a gyógyszerszedés idejére a gépjármûvezetéstl pusztán azért mert ers opioidot szed fájdalmai enyhítésére. Ha olyan betegséget vagy állapotot észlel, vagy ha a betege részére olyan gyógyszert rendel, amelynek hatása vagy mellékhatása a biztonságos közúti jármûvezetést átmenetileg vagy tartósan veszélyezteti, úgy köteles felhívni a közúti jármûvet vezetõ beteg figyelmét arra, hogy állapotának javulásáig ne vezessen, még akkor is, ha bejelentési kötelezettsége nincs. Mikor köteles az orvos soron kívüli alkalmassági vizsgálatot kezdeményezni? Például abban az esetben, ha kábítószer-függõséget észlel. A fájdalomcsillapításra alkalmazott, elhúzódó hatású opioidok azonban kábítószer-függõséget (addikciót) a gyakorlatban szinte sohasem okoznak.

Dózisemelés
Míg a daganat okozta fájdalom kezelésében a dózis különösen a kezelés kezdetén gyakorta emelendõ, addig a KNDEF csillapításában a betegek állapota hosszú hónapokon keresztül változatlan dózis mellett kielégítõ.17/*/ Taub és mtsai tanulmánya4/*/ arról számol be, hogy több mint 10 éven át követtek nem daganat okozta krónikus fájdalomtól szenvedõ, opioiddal kezelt betegeket, és az opiát kezdõ dózisa még ilyen hosszú idõ eltelte után is az esetek több mint 85%-ban hatásos volt. Dertwinkel és mtsai 1999-es publikációja szerint17/*/ a kezelés elején pontosan kititrált erõs opioid mennyisége a KNDEF csillapításában általában mindaddig stabil szinten marad, amíg a fájdalom oka nem progrediál. Bár a hazai adat nagyon kevés, saját tapasztalataink azt mutatják, hogy minimális adagú erõs opioid (2***szorzókereszt***10 mg oxycodon, 25 g/óra transzdermális tapasz) alkalmazása mellett hosszú ideig kielégítõ a KNDEF-ban szenvedõ betegek állapota.
Ugyancsak nincs egységes álláspont a tekintetben, hogy KNDEF csillapítására milyen hosszú ideig alkalmazható az erõs opioid. Egyesek szerint nagy dózisban, hosszú idõn keresztül történõ alkalmazását az esetleges nemkívánatos hatások miatt lehetõleg kerülni kell. Tubaro és mtsai szerint állatkísérletek és humán vizsgálatok azt látszanak igazolni, hogy a nagy dózisban tartósan alkalmazott morfinnak immunszuppresszív hatása lehet.24/*/ Feltehetõleg a morfin megváltoztatja a fertõzésekre adott választ. A mû/***/-receptorok szerepet játszhatnak az adverz immunológiai válaszreakcióban.25/*/
A jelen álláspont azt látszik igazolni, hogy a  KNDEF-ben szenvedõ betegek biztonságosan és hatékonyan kezelhetõk opioiddal abban az esetben, amikor az egyéb kezelések elégtelennek bizonyulnak.14/*/ (36)

Irodalom:
1. Embey DI. Gondolatok a krónikus fájdalomról. www.medlist.com/Hippocrates/II/5/315.htm
3. Sanford HR, Fleischman RM, Burch FX, Dietz F, Bockow B, Rapaport RJ, Rutsein J, Lacouture PG. Around the Clock, Controlled Release Oxycodone Therapy for Osteoarthritis-Related Pain. Placebo-Controlled Trial and Long Term Evaluation. Arch Intern Med 2000;160:853–860
4. Taub A. Opioid analgesics in the treatment of chronic intractable pain of non-neoplastic origin. In: Kitaha LM, Collins D, eds. Narcotic analgesics in anaesthesiology. Williams Wilkins, Baltimore, 1982, 199–208
6. Csákó I. Kábítószerek a gyógyításban. Családorvosi Fórum, 2004;1:76–78
8. Maio MD, Gridelli C, Gallo C, et al. Prevalence and management of pain in Italian patients with advanced non-small-cell lung cancer. BMJ 2004;90:2288–2296
11. Cherny NI, Chang V, Ingham J, et al. Opioid pharmacotherapy in the management of cancer pain: A survey of strategies used by pain physicians for the selection of analgesic drugs and routes of administration. Cancer 1995;76:1283–1293
12. Perrot S, Bannwarth B, Bertin Ph, Javier R, Glowinski J, Le Bars M, Treves.R. Use of Morphine in Nonmalignant Joint Pain: The Limoges Recommendations Rev Rheum 1999;66 (11):571–576, 651–657
13. Ans PE, Vielvoye-Kekmeer, Mattern C, Uitendaal MP. Transdermal Fentanyl in Opioid-Naive Cancer Pain Patients: An Open Trial Using Transdermal Fentanyl for the Treatment of Chronic Cancer Pain in Opioid-Naive Patients and a Group Using Codeine. Journal of Pain and Symptoms Management 2000, Vol. 19, No. 3,  185–192
14. Dertwinkel R, Strumf M, Zenz M, Wiebalck A. Orale Opioide zur Langzeittherapie chronischer Nicht-Tumorschmerzen. Anaesthesist, 1996;45:495–505
16. Mao J, Chen L. Opioid Tolerance and Dependence. In: Howard S, ed. Drugs for Pain. Hanlay & Belfus, Philadelphia, 2002, 153–157
17. Dertwinkel R, Zenz M, Strumpf M, Donner B. Clinical Status of Opioid Tolerance in Long Term Therapy of Chronic Noncancer Pain. Progress in Pain Research and Management 1999;14:129–141
21. Graziotti PJ, Goucke R. The use of oral opioids in patients with chronic non-cancer pain MJA 1997;167:30–33
22. Gömör B. Reumatológiai megbetegedések okozta fájdalom gyógyszeres csillapítása. In: Kismarton J, Vasváry K, eds. A fájdalomcsillapítás gyakorlati kérdései. Millenium Csoport, Budapest, 2004, 106–114
23. Sabatowsky R, Schwailen S, Rettig K, Herberg KW, Kasper SM, Radbruch L. Driving Ability Under Long-Term Treatment with Transdermal Fentanyl. Journal of Pain and Symptom Management 2003;25:38–47
24. Tubaro E, Borelli G, Crose C, et al. Effect os morphine on resistance to infection. J Infect Dis 1983;148:656
25. Gaveriaux CM, Ruff HWD, Peluso J, Keiffer BL. Abolition of morphine immunsuppression in mice lacking the mû/***/-oipiod receptor gene. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:6326
26. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, Davis C, Fallon M, McQuay H, Mercadante S, Pasternak G, Ventafridda V. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine: an evidence-based report. J Clin Oncol 2001;19: 2542–2554 [Abstract/Free Full Text]
27. Portenoy RK, Foley KM. Chronic use of opioid analgesics in non-malignant pain: Report of 38 cases. Pain 1986;25:171–186
28. Asker RR, et al. Clinical neurophysiological investigation of deafferentation pain. In: Bonica JJ, Lindblom U, Iggo A, eds. Advances in Pain Research and Therapy. Vol 5. Proc. 3rd World Congress on Pain. Raven Press, New York, 1983, 713–738
29. Hunt R, Fazekas B, Thorne D, et al. A comparison of subcutaneous morphine and fentanyl in hospice cancer patients. J of Pain and Symptoms Management 1999;18:111–119
30. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of WHO Guidelines for cancer pain relief: a 10 year period prospective study. Pain 1995;63:65–76
31. Weissman DE, Haddox JD. Opioid pseudoaddiction: an iatrogenic syndrome. Pain 1989;36:363–364
32. Mmancini J, Hanson J, Neumann C, at al. Opioid type and other clinical predictors of laxative dose in advanced cancer patients. A retrospective study. J of Palliative Medcine 2000;3:49–56
33. Perrot.S., Bannwarth.B., Bertin.Philippe., Javier.R., Glowinski.J., Le Bars.M., Treves.R.,:Use of Morphine in Nonmalignant Joilnt Pain: The Limoges Recommendations in.:Rev.Rheum. 1999, 66 (11)571-576 651-657

35. Potter JM, Reid DB, Shaw RJ, Hackett P, Hickman PE.Myoclonus associated with treatment with high doses of morphine: the role of supplemental drugs.
BMJ. 1989 Jul 15;299(6692):150-153..
36. Kalso.E, Allan L, Delleminj P.L.I., Faura K., Ilias W.K., Jensen T.S. Perrot S.,Plaghi L.H Zenz M, : Reccomendations for using opioids in chronic non-cancer pain : European Journal on Pain 7.(2003) 381-386
37.: Breivik.H.: Appropriate and responsible use of opioids in chronic non-cancer pain ( European Journal of Pain 2003.7:379-380)


 
 
   
Back Top