home sitemap contact us  
Foldal arrow Cikkek arrow Daganatos Betegek Fjdalomcsillaptsa
   
Foldal
Kapcsolat
Publikcik
Cikkek
Egyb
Esemnyek
Gyakori krdsek
Mentrkp
Legfrisebb
Kapcsolat
Levelezési cím:
1550 Budapest, Pf.:174
1138 Budapest, Tomori köz 18. fsz. 3.
Telefon:
+36 20 946 3074
+36 1 270 1670
Fax:
+36 1 236 0834
+36 20 940 1371
E-mail:
Az email cm vdve van a spam botoktl, a megtekintshez a JavaScript bekapcsolsa szksges
 
Daganatos Betegek Fjdalomcsillaptsa Nyomtats E-mail
Dr. Kismarton Judit – Dr. Bonyhády Elemér
2005.10.31.
 
A WHO a daganatos eredet fájdalomcsillapítás kérdését már 1986-ban egyik f feladatának vallotta és megalkotta irányelvét, amely három lépcss analgetikus létraként került megismerésre a világon mindenhol. Ez az irányelv els alkalommal 1990-ben, majd azt követen 1996-ban ismételten megersítésre került. 1996-ban az EAPC (Europian Assotiation for Palliative Care)  tette közzé saját ajánlását, amelynek alapját és keretét a WHO által kidolgozott 3 lépcss analgetikus létra adta, azonban az EACP irányelve már lényegesen rugalmasabb volt eldeinél.
A WHO és az EAPC egyetért abban, hogy az elsként választandó szer a középerstl az ers fájdalom csillapítására az opioid, mivel dózisa korlátlanul, de csak a szükséges mértékig emelhet. A korábban elterjedt félelmek az opioid alkalmazásával kapcsolatban lassan kitisztulnak és ma már mind a kezelorvos, mind a beteg félelem nélkül alkalmazza. Az elhúzódó hatású opioid készítmények megjelenése bebizonyította, hogy a WHO ajánlását betartván sem légzésdepresszió, sem addikció nem alakul ki.
Természetesen az un koanalgetikumok szerepe vitathatatlan. A betegek jelents százaléka adjuvans szerek valamelyikét is igényli fájdalmának hatékony enyhítéséhez. (amitriptylin, carbamazepin, steroid, izotóp, antidepresszáns stb.) Ennek oka az, hogy a fájdalom több komponens. 
A fájdalom fogalma. A fájdalom egy olyan szubjektív érzés, amely aktuális vagy potenciális szöveti károsodáshoz társul. A fájdalom szó használatát, annak tartalmát, jelentését az ember már gyermekkorában megtanulja az elszenvedett tapasztalások során.


A fájdalom felosztása a fájdalom eredete szerint:

    1.) "fiziológiás" jó indulatú  fájdalom
    2.) patológiás fájdalom
    3.) neuropátiás fájdalom
Az Oxford Textbook of Pain a következ felosztást alkalmazza:
1.    szomatikus fájdalom
2.    viscerális fájdalom
3.    neuropátiás fájdalom
4.    a szimpatikus rendszer által fenntartott fájdalom
A leggyakoribb felosztás:
1./    Nociceptív  fájdalom:
    A szomatikus, viscerális vagy az idegszövetek nociceptorainak elsdleges aktivitás fokozódása ismert patologiás folyamatainak eredményeképp alakul ki. Ilyen patologiás folyamat többek között a neoplasmas infiltratio, distensio stb. A különböz algogén anyagok az un. silent nociceptorokat aktiválják.
2./    Neuropátiás fájdalom:
    Az idegrendszer funkcionális abnormalitásával kapcsolatban kialakuló fájdalom, amely rendszerint sérülés, vagy egy betegség progressziójának a perifériás és központi idegrendszeren kifejtett hatása eredményeképp alakul ki.    A deafferentációs fájdalom gyakran analog fogalomként használják a nem-nociceptív fájdalomra, melyre igen kiterjedt denerváció a jellemz, mint pl. az anesztézia doloróza, fantom fájdalom vagy plexus lézio.A neuropátiás fájdalom gyakran ektópiás impulsusokkal vagy diszinhibicióval kapcsolatos. Részleges idegkárosodás megjelenhet akár mint SMP (szimpatikus rendszer által fenntartott fájdalom) vagy SÍP (nem szimpatikus eredet fájdalom).  Allodynia gyakran szinonímaként használt fogalom. Nem fájdalmas h vagy mechanikai ingerek fájdalmat váltanak ki. Általában az idegrendszer diszfunkciójával kapcsolatos.
3./      Elhúzódó regionális fájdalom:
3.1.   Idiopathias fájdalom: eredete általában ismeretlen, többnyire jól lokalizáltan jelenik meg, az idegrendszer általában intaktnak tnik. Általában valamilyen trauma után alakul ki.
3.2.    CRPS (Komplex regionális fájdalom szindróma), amely a nociceptív és neuropátiás fájdalom speciális típusa.
3.3.    Pszihogén fájdalom

A fájdalom mint szubjektív érzés: mint sok más tekintetben, a fájdalmat minden ember másképp dolgozza fel. Egyik ember a fájdalmat szinte nem is érzi, míg ugyanazt a káros hatást egy másik ember szinte elviselhetetlennek éli meg. Bár léteznek fájdalomcsillapítási protokollok, azonban a terápiás útmutatás mellett az egyénre szabott adagolást mindig szem eltt kell tartani. Míg az egyik betegnek a legkisebb gyógyszeradag is hatékony, addig a másik betegnél csak ennek többszöröse lesz elegend. Ez nagy mértékben függ a beteg fájdalomküszöbétl, pszihéjétl és természetesen a fájdalmat kiváltó megbetegedéstl.
A megfelel fájdalomcsillapítás akkor érhet el, ha a kezelorvos a betegtl fájdalmának ersségérl és a fájdalom típusáról megfelel információt kap. A fájdalom intenzitásának mérése rendkívül nehéz, mert a betegek fájdalomküszöbe jelentsen különbözik egymástól. A legegyszerbb és a beteg által otthon is könnyedén alkalmazható módszer a “vizuális analóg skála” (VAS).  Ezen VAS skálának 10 beosztása van, a 0 jelzi a teljes fájdalommentességet, míg a 10-es jelzés az elviselhetetlen fájdalmat. A VAS skálának számos változatát fejlesztették ki (pl. a beteg hangulatát is lehet így mérni). Legelterjedtebb a VAS skála egyszer alkalmazhatósága miatt, de igen egyszeren alkalmazható a VRC ( verbal rating scales) és az NRC ( numerical rating scales) is a fájdalom ersségének a mérésére.
Számos egyéb módszer is létezik pl. PMT ( Pain Measurement Tools), ezek azonban jóval bonyolultabbak, idigényesek és elssorban tudományos feldolgozás célját szolgálják (Mc-Gill kérdív), illetve ennek egyszersített változata „The Brief Pain Inventory” (Visconsin USA).

A fájdalom felosztása:
I.Daganat okozta fájdalom (A WHO adatai szerint az elrehaladott esetek több mint 70 %-ban elbb utóbb fájdalom alakul ki )

-csontfájdalom
-neuropátiás fájdalom
-viscerális fájdalom

II.    Daganat terápia okozta fájdalom (kb. 30 %)

-sebészeti beavatkozás után kialakuló fájdalom
-kemoterápia okozta fájdalom
-radioterápia okozta fájdalom

III. Általános gyengeség okozta fájdalom

-székrekedés,
-hosszantartó fekvés

IV.Egyéb betegségek okozta fájdalom

nincs összefüggésben a daganattal (pl. discopathia, osteoporosis)


 A daganatos fájdalom kezelése két úton leheteséges:

    I. Invaziv beavatkozások
        Idegblokádok
        Idegsebészeti beavatkozás
        Radiofrequenciás perkután technika

    II. Non-invazív beavatkozások
        Gyógyszerek
        Egyéb non-invazív módszerek ( pl. TENS, ESA)


A daganatos fájdalomcsillapítása az esetek 7-10%-ban valamilyen invazív beavatkozást igényel, míg a fennmaradó esetekben a fájdalom gyógyszeresen kiválóan csillapítható.

Invazív módszerek:


Az invazív módszerek gyakorlati alkalmazása lényegesen beszkült azáltal, hogy kiváló hosszú hatású gyógyszerek kerültek forgalomba, azonban léteznek olyan esetek, amikor az invazív beavatkozás hatékonyabb a gyógyszereknél, illetve gyógyszeres kezeléssel kombináltan kiváló analgetikus hatás érhet el. Leggyakrabban alkalmazott invazív teknikák és indikációik fájdalomcsillapítási céllal a teljesség igénye nélkül:

1.    Ggl. stellatum blokád javallatai:


-     komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS -fájdalmas rendellenesség, ami  
      általában sérülés következtében a végtagokon alakul ki idegkárosodással vagy 
      anélkül)
      1. típus: reflex szimpatikus disztrófia, (RSD);
      2. típus: kauzalgia- valamilyen idegkárosodás következtében alakul ki
-    herpesz zoszter
-    korai posztherpeszes neuralgia
-    daganat okozta fájdalom
-    Paget betegség
-    posztirradiációs szindróma
-    poszttraumás szindróma
-    szimpatikus disztrófia
-    emelkedett szemnyomás okozta fájdalom (pl. glaukóma)

2.    Ggl. coeliacum blokád javallatai:


-    krónikus pankreatitisz
-    pancreász, gyomor, máj, epehólyag daganat okozta fájdalom

3.    Lumbális szimpatikus idegblokád

-     SMP
-    posztherpeses neuralgia
-    az alsó végtagra lokalizált neuropátiás fájdalom
-    fantom fájdalom
-    malignus megbetegedés okozta fájdalom
-    csillapíthatatlan hátfájás

4.    Ggl. impair blokád

-     perinealis fájdalom
-    benignus coccygodynia

5.    Epidurális és intrathecalis fájdalomcsillapítás



A daganatos fájdalom helyes gyógyszeres kezeléséhez segítséget nyújt a WHO “háromlépcss analgetikus létrája”. Ez azonban nem csupán a daganat okozta, hanem a nem daganatos eredet fájdalom csillapításában is jól használható.


                                                                3. lépcs              ERS OPIOID + NEM OPIOID
                                                                                                              + ADJUVÁNSOK   
   

                                                  ha a fájdalom változatlan vagy fokozódik


                                  2.lépcs    GYENGE OPIOID + NEM OPIOID                      
                                                                          + ADJUVÁNSOK

                       ha a fájdalom változatlan vagy fokozódik


1. lépcs        NEM OPIOID + ADJUVÁNSOK


A WHO analgetikus létra: Az analgetikus létra mind a mai napig kiválóan alkalmazható, biztonságos fájdalomcsillapítást biztosít. Zech és mtsai közleménye szerint az analgetikus létra sémáját követve a daganat okozta fájdalomban szenvedõ betegek 88%-ának fájdalmait kielégítõen sikerült csillapítani.
Az analgetikus létra els lépcsfokán alkalmazandó szerek közé az NSAID-ok és a szükség esetén alkalmazandó adjuvánsok tartoznak.

Adjuváns szerek:

Az adjuvánsok olyan nem valódi fájdalomcsillapító szerek, amelyeknek fájdalomcsillapító hatásuk van, és a valódi analgetikumok hatását potencírozzák. Ezzel lehetvé teszik a valódi analgetikumok dózisának csökkentését is. Adagolásuk akkor is indokolt, ha az opioidra adott válaszreakció inkomplett.


Tricylicus antidepresszánsok   

a teljes analgetikus hatás eléréséhez akár 10-14 nap is szükséges, azonban a mellékhatások már a gyógyszer els bevételét követen megjelennek. (így például: szedatív és parazimpatolitikus    neuropathia
Anticonvulsiv szerek hatásmechanizmusuk nem pontosan ismert, ez valószínüleg spontán idegkisülések gátlásán alapul. Hatásosak lehetnek a deafferentációs típusú, és a szúró, éles hasogató fájdalmak enyhítésére. Analgetikus adagjuk individualis és független a plazma koncentrációtól. kezd dózis 100 mg/nap, amelyet 3-4 naponta 100 mg-mal emelve, a maximális dózis 400 mg/nap is lehet, de esetenként elérhet az 500-600 mg/nap dózis is. Lehetség szerint kezdetben este kell bevenni, mivel álmosságot okoz. Hosszabb adagolás esetén a vérképet feltétlenül ellenrizni kell.
   

Tricylicus antidepresszánsok   

a teljes analgetikus hatás eléréséhez akár 10-14 nap is szükséges, azonban a mellékhatások már a gyógyszer els bevételét követen megjelennek.(PL  álmosság szájszárazság, szédülés  stb) Amennyiben 14 nap elteltével analgetikus hatás nem jelentkezik, abban az esetben a szert el kell hagyni.

neuropathiasájdalom f

Anticonvulsiv szerek

kezdeti adagjuk általában100 mg/nap, amelyet 3-4 naponta 100 mg-mal emelve, a maximális dózis 400 mg/nap is lehet. d Lehetség szerint kezdetben este kell bevenni, mivel álmosságot okoz. Hosszabb adagolás esetén a vérképet  feltétlenül rendszeresen - általában havonta -ellenrizni kell. Fájdalomcsillapításra általában elegend maximálisan 200 mg, de sok esetben este bevett 100 mg is hatékony lehet. 

 

neuropátia,

neuralgia

Szelektív szerotonin reuptake gátlók    

neuropátia

Szájon át alkalmazandó helyi érzéstelenítk        

neuropátias fájdalom

Kortikoszteroidok

elssrban agynyomás fokozódásakor, vagy a gerincvel kompressziója indokolja az alkalmazását. Ezen túlmenen hasznos lehet bizonyos izületi megbetegedésekben és csonfájdalom esetében, vagy idegsérülések okozta fájdalom enyhítésében.

 

ind

NMDA anatagonisták             

minden típusú fájdalomban  megkísérelhet az alkalmazásuk

Bisfosfonátok              

csontáttétek esetében

Izotópok

csontáttét  esetében

Izom relaxánsok                     

izomspazmus enyhítésére

 
 

Hatóanyag neve

            M

     KAPPA

            DELTA

Morfin                                 

A

a

a

Methadon                              

A

x

A

Buprenorphin                                   

pA

Ant

A

Fentanyl      

 

A

a

a

Oxycodone

A

a

A

Hydromorphone

 A

 a

 a

Nalbuphin                             

ANT

pA

ANT

Oxycodone
a
A
a

Naloxon                    

 

Ant

Ant

Ant




Az  opioidok fogalma nem csupán az ers opioidokat, hanem a gyenge opioidokat is magában foglalja.

 

1.    gyenge opioidok


a.    dihydrocodein (adagja: 2x60 mg, maximalis napi adag: 240 mg)

A dihydrocodein 12 órás analgetikus hatással rendelkezik. Mellékhatásai (hányinger, hányás, székrekedés) talán a gyakorlati életbl merített tapasztalatok alapján kifejezettebb, mint a morfiné, azonban ha ezeket kivédjük, akkor késbb az ers opioidra való átállítás általában zökkenmentes.

b.    Tramadol  ( adagja:  4x50mg, maximalis napi adag: 400mg /nap )

A tramadol gátolja a szerotonin és a norepinephrin reuptaekot és némi centrális opioid receptor aktivitással is rendelkezik. Analgetikus hatásának 70%-a az els mechanizmusból ered. Gillen és mtsai bizonyították azt, hogy a tramadol egyik metabolitja felels a m- opioid eredet analgetikus hatásért. Szájon át alkalmazva gyorsan és jól felszívódik, majd a májban metabolizálódik. Leggyakoribb mellékhatása a hányinger, hányás, fejfájás, ritkábban székrekedés. A mellékhatások dózisfggek és átmenetiek.

c.    Dextropropoxyphen  ( 32,5 mg dextropropoxyphen+ 325 mg paracetamol)
Szerkezetileg a methadonhoz áll közel, -agonista és NMDA antagonista hatással is bír. Hatását tekintve a codein hatásának 2/3-a.
 

Amennyiben a gyenge opioid adagja elégtelennek bizonyul, akkor el kell hagyni, és helyette ers opiod az alkalmazandó szer. Gyakorlatban elterjedt az a nézet is, hogy a gyenge opioidot nem hagyják el, hanem mellé ers opioidot rendelnek. Ez ugyan „nem súlyos” hiba, azonban értelmetlen.
A gyenge opioidoknak plafon effektusa van, ezért az alkalmazási elírásban foglalt maximális adagnál többet adagolni nem helyes, hiszen az adaggal az analgetikus hatás nem fokozódik lineárisan.

2.    ers opioidok


a.    morfin
b.    methadon
c.    hydromorphon
d.    pethidin
e.    fentanyl
f.    oxycodon
g.    alfentanyl
h.    sufentanyl
i.    oxymorphone

/A buprenorphin nem a kábító hatású szerek közé, hanem psychotróp II. csoportba tartozik!/

Az opioidok bevitelének módjai:

1.    parenterális
2.    intratekális
3.    epidurális
4.    orális
5.    rectális
6.    transdermális

A daganatos fájdalom csillapítására a tiszta agonista készítmények a legjobbak! (Embey)

A tiszta m opioid agonista szerek dózisának nincs fels határa, így dózisuk korlátlanul, de azt csak a szükséges mértékig szabad emelni

A hazai gyakorlatban alkalmazott ers opioidok fbb jellemzi és adagolásuk:

A hosszú hatású opioidok kezd adagjának a meghatározása megkönnyíti a beteg fájdalmának a hatékony enyhítését, illetve elkerülhet a fájdalomkezelésben oly gyakran bekövetkez idveszteség. A retard morfin vagy a transdermális fentanyl kezd dózisának a meghatározása az alábbiak szerint történik:

A beteg 10 mg azonnal ható morfin tablettát vesz be rendszerint 4 óránként, azonban ha 4 óra elteltével nincs  fájdalma, akkor a következ gyógyszert akkor kell bevenni, amikor a fájdalom ismételten jelentkezik. Az is elfordulhat, hogy 4 óránál rövidebb idn belül szükség van azonnal ható morfin tablettára. Ekkor a beteg még10 mg-ot vesz be. Kb. 2-3 nap szükséges a megfelel adag retard morfin vagy transdermális fentanyl napi adagjának a kititrálásához. Elengedhetetlen azonban az, hogy a beteg pontosan írja fel, hogy 24 óra alatt mikor és mennyi azonnal ható morfint vett be. A 24 óra alatt szükséges azonnal ható morfin mennyisége egyenl a napi szükséges retard morphin mennyiségével. Transdermális fentanyl esetében pedig az alábbi átszámítási táblázatot célszer használni.


MST/M-Eslon oralis retard morfin/24 óra

Durogesic  transdermalis fentanyl tapasz μg/h     

Sevredol (mg)  naponta esetén

<90

25

<90

2x50-2x70

50

40-150

2x70-2x100

75

140-210

2x110-2x135

100

220-270



5.    táblázat azonnal ható morfin tabletta átállítása retard morfinra vagy transderamalis fentanyl tapaszra

1.    Retard morfin:
Hatékony m agonista, szájon keresztül un. first pass effektuson megy keresztül, ezáltal szájon át alkalmazva az im. adag 3 szorosát kell bevinni. Ennek értelmében biológiai értékesíthetsége 33-34%. Az elhúzódó hatású morfin készítmények esetében az els bevételt követen a hatás teljes kifejldéséhez kb. 24 órára van szükség, ez egyben azt is jelenti, hogy a dózisemelés legkorábban az els bevétel utáni 24 óra múlva lehetséges. F metabolitja a M-6-G (morfin-6- glükuronid), melynek aktív analgetikus hatását Osborne és mtsai 1986-ban közölték le. Másik fontos metabolit a M-3-G, ami szerepet játszhat az opioid indukálta neurotoxicitásban. A M-3-G akkumulációja agitációhoz, mioklónushoz és hiperalgéziához vezethet.
A plazma koncentráció és az analgetikus hatás között nincs lineáris összefüggés, ezzel magyarázható, hogy az utolsó tabletta bevételét követen még kb. 24 órán keresztül a beteg analgetikus hatást tapasztal.

Adagolása:   
2 x 30 mg
2 x 60 mg
2 x 90 mg
2 x 120 mg
2 x 180 mg
2 x 240 mg
2 x 300 mg
2 x 400 mg
(továbbiakban az adag szükség esetén 100 mg-al emelend.)
Az alábbi javaslat az 12 órás hatású retard morfin dózisának emeléséhez ad útmutatást, melyet természetesen számos egyéb tényez is befolyásol (beteg kora, fizikális állapota, vese és máj betegség, egyéni érzékenység.)

A WHO analgetikus létrája a világon széles körben elterjedt hiszen  könnyen alkalmazható és a gyógyszerek tekintetében variációs lehetséget biztosít. Az analgetikus létra szerinti gyógyszerelés lehetvé teszi a fájdalom típusához való igazodást, lehetvé teszi a lépésrl –lépésre történ fájdalomcsillapítást.
Az utóbbi idõben elfogadottá vált, hogy a DEF csillapításában az analgetikus létra második foka kihagyható, st akár a harmadik lépcs szereivel is elkezdhet a kezelés. Ez abban az esetben indokolt, ha a vizuális analóg skálán (VAS) a beteg által megjelölt fájdalom értéke a 70–80 mm-es értéket meghaladja. Ilyen esetben akár az elsnek választandó szer lehet az erõs opioid. Ennek alapja az, hogy az egyes lépcsn alkalmazott szerek csak bizonyos ersség fájdalmat képesek hatékonyan csillapítani, ezért a fájdalom tényleges enyhítése késedelmet szenvedhet. Marinangeli és mtsai által végzett vizsgálat szerint, azoknál a betegeknél, akiknél nem a WHO analgetikus létra sémáját követték, hanem a fájdalom ersségének megfelelen els lépésként ers opioidot alkalmazták, ritkábban kellett a kezelést módosítani, a kezelést biztonságosnak találták, a betegek fájdalma hamarabb enyhült. A betegek complience jó volt, és nem alakult ki komoly mellékhatás. 

2.    Oxycodon:  
Oxycodon valódi ópiumagonista,  nincs antagonista tulajdonsága. Affinitása van az agy és a gerincvel -, - és -opiát receptorokhoz. Újabb kutatások szerint a  receptorhoz ersebben kötdik. Szájon keresztül lényegesen hatékonyabb mint a morfin, mivel a biológiai értékesíthetsége kb. 67-83%. Viszketés alig fordul el, hallucináció hiányzik és az elhanyagolható hatással bíró metabolitoknak gyakorlatilag nincs szerepük, dózisa pontosan kiszámítható. Hazánkban forgalomban lév készítmény bifázisos hatású, ami azt jelenti, hogy a szer azonnal ható komponense a bevételt követen kb. 45 perc múlva kifejti analgetikus hatását, ez a hatás 4 órán keresztül tart, azonban ekkor a 12 órás retard komponens már hatékony.  2-3-szor ersebb mint a morfin.

3.    Methadon: 
Szintetikus opioid agonista. Tlünk nyugatabbra különösen olcsósága miatt elterjedten alkalmazott készítmény. Opioid agonista hatása mellett 1995-ben Gorman és mtsai relativ hatékony NMDA antagonista hatását is leírták. Emellett gátolják a monoamin reuptake gátló hatása is van. A methadon felezési ideje igen hosszú, emiatt nagy a kummuláció veszély.

     4.   Buprenorphin:
Szemiszintetikus thebain derivátum hatékony partialis  agonista és  receptor antagonista, gyenge delta -receptor tulajdonsággal bír. Állatkísérletek alapján a buprenorphin dózis-hatásgörbéje U (harang) alakú, a gyógyszer hatékonysága az adag emelésével általában alacsony dózis intervallumban növekszik, míg nagy dózisok esetében a hatás nem fokozódik, vagy akár csökkenhet is. Intramuskuláris adagoláskor a morfinnál 30x hatékonyabb. Mellékhatása az opioidok általános mellékhatásával egyezik meg. A szer opioid receptorokról való lassú disszociációja alkalmassá teszi szubsztitúció céljára. Inturissi közleménye szerint a beprenorphin által okozott légzésdepresszió csak nagy dózisú naloxonnal szüntethet meg. Tapasz formája 35, 52,5 és 70 mikrogramm/h kiszerelés. Psychotrop II csoportba tartozik számos tankönyv kábítószernek jelöli.

5.   Hydromorphone:
Körülbelül 5-ször ersebb mint a morfin, bár vannak adatok miszerint 7,5-szer ersebb az orális morfinnál. Mellékhatásai  megegyeznek a morfinnal, A hydromorphon injekció elnye, hogy ersen koncentrált készítmény, így kis volumenben is bevihet a szükséges dózis, ami különösen alkalmassá teszi a folyamatos szubkután adagolásra. A retard kapszula 2mg, vagy  4mg, vagy  8mg, vagy 16mg.

6.   Fentanyl:
A transzdermális fentanyl tapasz hatása az els brre történ felhelyezést követen  24-48 óra alatt alakul ki, hatóanyag koncentrációja 12-24 órán belül eléri a platót és az a tapasz eltávolítását követen kb. 13-22 óra alatt felezdik, ami a br alatti zsír depókból való lassú felszabadulással magyarázható. Alkalmanként az un. „high output” állapotban, a fokozott felszívódás eseteiben a  fokozott mikrocirkuláció miatt a tapasz 48 óránkénti cseréje lehet szükség (hasonló a morfin esetében az az eset, amikor a tablettát 12 óra helyett 8 óránként kell alkalmazni). Annak eldöntése, hogy a tapasz adagja kevés-e, vagy gyakoribb adagolásra van e szükség - az alábbi tapasztalás alapján határozható meg. Ha a beteg fájdalma ersödik és az adagot megemeljük 25 g/h-val, azonban az analgetikus hatás  48 óra elteltével megsznik, akkor nagy a valószínsége annak, hogy a tapaszt 48 óránkénti cseréje szükséges. Dózisa korlátlanul emelhet, de csak 72 óránként és kizárólag 25 g/h-val. A tiszta m agonista, ennek értelmében adagja addig emelhet, ameddig az nem biztosít kielégít hatást. Plafon effektusa nincs! Transdermalis fentanyl tapasz  alkalmazásakor is kialakulhat un. »áttöréses fájdalom « - ekkor extradózisú, de azonnal ható gyógyszerre van szükség. Hamarosan a fentanyl tapasz vékonyabb formája a matrix  transdermalis fentanyl tapasz áll rendelkezésre, amelynek elnye, hogy az adhéziós réteg tartalmazza a hatóanyagot. Membránként szerepel a br és az adhezív réteg, amelyek a felszívódást szabályozzák, hogy az egyenletes és folyamatos legyen. A tapaszt nem szabad sugárzó hnek kitenni, mert az felgyorsítja a hatóanyag felszabadulását.
Egy ópioidnak 72 órás hatású transdermalis fentanylra történ átváltása az alábbiak szerint kivitelezend a gyakorlatban:

1.    meg kell határozni a 24 órán át bevett opioid mennyiségét
2.    ki kell számolni az equianalgetikus parenetrális morfin mennyiségét a 8. táblázat alapján
3.    számolja át az így kapott mennyiséget a 6. táblázat alapján transdermalis fentanylra
4.    folytassa a korábbi opioid adagolást az els tapasz felhelyezését követen 12-18 órán keresztül  (míg a tapasz hatása ki nem alakul)
5.    a tapasz mellé is rendeljen azonnal ható morfint az áttöréses fájdalom kezelésére
6.    addig emelje a tapasz adagját 72 óránként, ameddig a kívánt analgetikus hatás nem alakul ki
Az alábbi táblázat a parenteralisan alkalmazott morfin transdermalis fentanyl tapaszra történ átváltását mutatja.

Napi parenteralis morphin (mg)       

Transdermalis fentanyl ( mg/h)

8-22            

25

23-37        

50

38-52        

75

53-67        

100

68-82        

125

83-97                                      

150

 

  1. táblázat

Ajánlott transdermalis fentanyl adag a napi parenteralis morfin adagjának az ismeretében

 

 

 


Napi parenteralis morphin (mg)        T
4.    táblázat
Ajánlott transdermalis fentanyl adag a napi parenteralis morfin adagjának az ismeretében

   



Trandermalis

Fentanyl

tapasz

(µg/óra)

Morfin

(mg/nap)

Oxycodon

(mg/nap)

Hydromorphon

(mg/nap)

Buprenorphin

Tapasz

(µg/óra)

Tramadol

(mg/nap)

 

p.o.

 

p.o.

 

p.o.

 

p.o.

 

p.o.

25

 

60

 

30

 

7,5

 

35

 

200

50

 

120

 

60

 

15,0

 

70

 

400

75

 

180

 

90

 

22,5

 

105

 

100

 

240

 

120

 

30,0

 

140

 


7. Átszámítási táblázat


Opioid

Parenteralis módról oralis adagolási módra 

Orális bevitelrl pareneteralis bevitelre

morfin

2,5

0,4

hydromorphon

2

0,5

pethidin

4

0,25


8.táblázat Átszámítási táblázat a parenterális és orális bevitel között

Amennyiben a folyamatosan adagolt opioid mellett un. áttöréses fájdalom jelentkezik - annak csillapítására azonnal ható morfin tablettát, vagy morfin cseppet lehet alkalmazni a 9. táblázat szerint. Amennyiben naponta több mint két alkalommal szükséges az azonnal ható morfin tablettával való pótlás, a hosszú hatású opioid dózisát kell megemelni.

Opioid

Parenteralis módról oralis adagolási módra 

Orális bevitelrl pareneteralis bevitelre

morfin

2,5

0,4

hydromorphon

2

0,5

pethidin

4

0,25


9.táblázat Áttöréses fájdalom kezelése azonnal ható morfinnal

Korszer fájdalomcsillapítás eszközei között alkalmazhatjuk az opioid rotáció elvét: (3-4 havonta a kábító fájdalomcsillapítókat cseréljük) abból a célból, hogy alacsonyabb dózissal, kevesebb mellékhatással jobb analgetikus hatás legyen elérhet.


Végül, de nem utolsó sorban fontos kérdés az, hogy kábító hatású szer szedése alatt vezethet-e a kezelt beteg. Orvosi szempontból egyértelmen azt állítani nem lehet, hogy a vezetés tilos, azonban az orvos köteles a betege figyelmét felhívni arra, hogy az alkalmazott szer a vezetésre, a koncentráló képességre hátrányos hatással lehet. Miért mondjuk akkor, hogy orvosi szempontból a megítélés más, mint jogi szempontból? Érdemes elször megismerni annak a klinikai vizsgálatnak az eredményét, amelyben un. szubsztitúciós terápiát alkalmaztak drogfügg betegeken. A betegeknél 22 órával a teszt beadását megelzen szintetikus opioidot adtak. 15 betegnél a fenntartó kezelést buprenorphinnal, míg másik 15 betegnél methadonnal végezték és ezeknek a betegeknek a reakció képességét kontroll egészségesekkel hasonlították össze, akiket 14.500 személybl választott ki az ARSB (Austrian Road Salty Board). A vizsgálat eredménye azt mutatta, hogy hosszú hatású opioid kezelés nem befolyásolja lényegesen a vezetési képességet és a reakció idt. Tovább folytatva a kérdést, Kress és mtsai 2004-ben újabb vizsgálattal álltak el, aminek témája az opioid kezelés és a vezetési képesség volt. A klinikai vizsgálat apropóját az adja, hogy az utóbbi 10 évben jelents mértékben megemelkedett az ers hatású fájdalomcsillapítók alkalmazása azzal a céllal, hogy a betegek a legjobb életminséget elérjék, a munkába visszatérjenek és a hétköznapi életbe visszakerülve teljes érték életet élhessenek. Azt az eredményt kapták, hogy kis mérték eltérés volt a reakció id között a kábító hatású fájdalomcsillapító gyógyszert szedk és nem szedk között.
Sajnálatos módon az utóbbi idben az tapasztalható, hogy a kábító hatású fájdalomcsillapítók és a hagyományos értelemben az élvezeti szerként használt kábítószerek között egyenlség jelet húznak helytelenül. Utóbbi esetben valóban nagyon veszélyes a gépi meghajtású járm vezetése!
A magyar jog azonban nem tesz különbséget egyelre a gyógyszer és az élvezeti szer között!

Irodalomjegyzék:
1.    S.D.Schindjer, H.Eder, A.Peternel, R.Ortner, D.Kraigher, E.Opgenoorth, G.Fischer: Maintanence therapy with syntethic oipids and driving aptitude Abstract P.5.017 Abstract Univ.Hosp.for Psychiatry Vienna, Waringer Gürtel 18-20. A-1090
2.    A.Vincent, Y.Lidén, A. Arnér: Pain questionnaires int he analysis of long lasting (chronic) pain conditions (European Journal of Pain 7.(2001) 311-321.
3.    Loeser John D: Bonica’ s Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins, 2001. pp: 998-999, 1920-1939 Ans PE, Vielvoye-Kekmeer, Mattern C, Uitendaal MP. Transdermal Fentanyl in Opioid-Naive Cancer Pain Patients: An Open Trial Using Transdermal Fentanyl for the Treatment of Chronic Cancer Pain in Opioid-Naive Patients and a Group Using Codeine. Journal of Pain and Symptoms Management 2000, Vol. 19, No. 3,  185–192
4.    Dertwinkel R, Strumf M, Zenz M, Wiebalck A. Orale Opioide zur Langzeittherapie chronischer Nicht-Tumorschmerzen. Anaesthesist, 1996;45:495–505
5.    R. Freynhagen, M.Zenz, M.Strumpf: WHO Step II-Clinical Reality or a didactic instrument (In German der Schmertz 1994;8;210-215
6.    T et al, Mayo Clin Proc, 1979; Tennant F S et al, Arch Int Med, 1982.
7.    R. Óhegyi: Nem opioid analgetikumok (In.:J. Kismarton, K Vasváry, eds. A fájdalomcsillapítás gyakorlati kérdései. Millenium Csoport, Budapest, 2004, (29-34)
8.    J.Kismarton; Nem opioid analgetikumok (In.:J. Kismarton, K Vasváry, eds. A fájdalomcsillapítás gyakorlati kérdései. Millenium Csoport, Budapest, 2004, (81-86.)
9.    J.Kismarton, E.Bonyhády: Nem daganatos eredet fájdalmak csillapítása opioidokkal (OTSZ, XII. 3; 2005; 89-97.)
10.    Egészségügyi Minisztérium Szakmai Irányelve Eü.K. LII.évf. 11. szám (2002. május 23.) (1499-1502. )
11.    D.I.Embey: Daganat betegek fájdalomcsillapítása
12.    F.Marinangeli, A.Ciccozzi, M.Laonardis, L.Aloisio, A.Mazzei, A.Paladini, G.Porzio, P.Marchetti, G.Varrassi: Use of strong opioids in advanced cancer pain: randoized trial ( Journal of Pain and Symptom Management Vol 27, 5.2004.409-416.
13.    C.E.Inturissi: Clinical Pharmacology of Opioids for Pain ( The Clinical Journal of Pain 18;4; 2002; Supplement)
14.    Sabatowski R. et al. Driving ability under long-term treatment with transdermal fentanyl
J Pain Symptom Manage 2003;25:38-47.



 
 
   
Back Top