home sitemap contact us  
Foldal arrow Cikkek arrow A daganatos fjdalom s csillaptsa
   
Foldal
Kapcsolat
Publikcik
Cikkek
Egyb
Esemnyek
Gyakori krdsek
Mentrkp
Legfrisebb
Kapcsolat
Levelezési cím:
1550 Budapest, Pf.:174
1138 Budapest, Tomori köz 18. fsz. 3.
Telefon:
+36 20 946 3074
+36 1 270 1670
Fax:
+36 1 236 0834
+36 20 940 1371
E-mail:
Az email cm vdve van a spam botoktl, a megtekintshez a JavaScript bekapcsolsa szksges
 
A daganatos fjdalom s csillaptsa Nyomtats E-mail


Európai adatok szerint minden 5. lakos valamilyen fájdalomban szenved. Ezen adat 2005. évben került nyilvánosságra. 
A „valamilyen” kifejezés a daganatos és a nem daganatos eredet fájdalmakat egyaránt felöleli azzal, hogy a közleményben feltétlenül krónikus fájdalomról van szó. Az akut és a krónikus fájdalom között az alapvet különbség nem az idfaktor, hanem az etiologia. Míg akut fájdalom esetén rendszerint van etiológiai kezelés – pl. fogfájásnál a caries kitakarítása és tömés behelyezése, vagy a fog eltávolítása - addig krónikus fájdalom esetében az etologiai háttér kezelése sokkal ritkábban vagy csak jóval kevésbé hatékonyan lehetséges. Míg akut fájdalom adjuváns kezelést nem igényel, a krónikus fájdalom kezelésében ez kifejezetten gyakorta szükséges. A beteg psychéje általánosan elmondható hogy krónikus fájdalomban szenved betegnél általában érintett. Természetesen az idfaktornak is meghatározó szerepe van, hiszen ha a fentiek figyelembe vételével a fájdalom 3 hónapnál hosszabb idn keresztül fennáll, majdnem biztos, hogy az krónikus.
Napjainkban elterjedt, hogy a krónikus fájdalom kifejezést a daganatos eredet fájdalmak szinonimájaként emlegetik, holott a krónikus fájdalom ennél lényegesen tágabb fogalmat takar. Hazai felmérések azt igazolják, hogy az utóbbi fél évtizedben a daganatos megbetegedés okozta fájdalom csillapításában pozitív eredményeket sikerült elérni. Ezzel szemben a nem daganatos eredet fájdalmak kezelése vonatkozásában igen szomorú a tapasztalat. Ez részben annak tulajdonítható, hogy a nem rákos eredet fájdalom etiológiája  sokféle lehet. Bizonyos típusok csillapítása minden erfeszítés ellenére igen gyenge eredményt hoz (postherpeses neuralgia, phantom fájdalom, diabeteses neuropathia, vascularis elváltozások okozta fájdalom,  trigeminus neuralgia, postflavotomias fájdalom, chr. pancreatitis, degeneratív mozgásszervi megbetegedések stb.). Az utóbbi egy év tapasztalatai azt mutatják, hogy a fájdalomkezelés komoly kívánni valót hagy maga után különösen a nem daganatos eredet megbetegedések, elssorban a degeneratív mozgásszervi megbetegedések okozta fájdalmak területén. Hazai lehetségek széles palettája áll rendelkezésre a megfelelen hatékony fájdalomcsillapítás biztosításához, azonban azok jelents része még ma is kiaknázatlan. Ennek az ismeretanyagnak az átadásában kívánunk segítséget nyújtani a jövben az által, hogy egy ugyan szk, de a beteg életminsége szempontjából rendkívül fontos orvosi szakterület,  a fájdalomcsillapítás etiológiai hátterének a széles felölelésével behatóbb és gyakorlatban is alkalmazható módszereket részletesen ismertetünk


A daganatos betegek életminségének javítása a palliatív medicina feladata.  A WHO által támogatott egyik legfontosabb program a daganatos betegek fájdalomcsillapítása és a “palliative care”. Sajnálatos módon Magyarországon a palliatív medicina a mai napig sem került a méltó helyére.  Ennek oka nem csupán a nem kell állami támogatásban keresend, hanem a palliáció tartalmával kapcsolatos ismeretanyag hiányában. A palliáció Angliában, Belgiumban, Hollandiában és Lengyelországban minta szeren mködik. Célunk ezen államokat követni. Palliáció terén belül speciális helyet foglal el a hospice ellátás és a nursing home rendszer. Ez utóbbi esetében bennfekvéses ellátásra hónapokon keresztül lehetség van. (vannak országok ahol külön mködik a nursing home az idsek, a mozgásképtelen betegek, vagy épp a drogfüggk részére. A nursing home ellátás orvosi ellátást is magában foglal. Örvendetes, hogy hazánkban is elkezdte mködését a hospice-ház keretein belül a fekv beteg ellátó részleg.

A “palliative care” multiprofesszionalis team által történ aktív teljes tüneti ellátás, - mind a beteg, mind pedig a család számára - abban az idpontban, amikor a beteg már nem reagál a kuratív terápiára.
A “palliative care” célja, hogy a lehetségekhez mérten a legjobb életminség biztosítsa mind a beteg, mind pedig a család számára.
A “palliative care” csoportmunka, amelynek összetétele ugyan változhat, de feltétlenül szükséges a munka sikeréhez a beteg, a család, a barátok, az orvosok és a nvérek együttmködése. Csak a team egésze képes arra, hogy mind fizikai, mind pedig lélektani szempontból a lehet legjobb ellátást biztosítsa. Palliatív team lehetség szerint minimum az alábbi szakterületeket kell hogy magába foglalja: onkológia, fájdalomcsillapítás, gyógytorna, psychologia.
A “palliative care” f alapelveit a WHO 1990-ben a következkben foglalta össze:
•    segíteni az életet, tiszteletben tartani a halált, mint természetes folyamatot
•    nem szabad siettetni és/vagy prolongálni a halál idpontját
•    a fájdalom és egyéb kellemetlen szomatikus tünetek enyhítése
•    a beteg lelki és psychés problémáinak gondozása
•    aktív és passzív segítségnyújtás a beteg életét kísérje végig
•    a család támogatása a gyász alatt

A “palliative care” gyakorlatilag tüneti terápia, amely a következket foglalja magában:
•    fájdalomcsillapítás
•    gastrointestinalis tünetek enyhítése
•    respiratios problémák kezelése
•    száj és brterápia
•    urologiai problémák gondozása
•    az esetleg kialakuló lymphoedema kezelése
•    neuropsychologiai gondozás

A palliatív ellátás egyik legfontosabb pontja a fájdalomcsillapítás. Erre a betegség minden fázisában szükség van. Akkor kell elkezdeni, amikor a beteg legelször fájdalmat jelez. Ha a beteg fájdalma kell idben csillapításra kerül, akkor gyógyulási esélyei is javulnak. A fájdalomtól szenved ember fokozatosan ingerlékennyé, majd depresszióssá, életunttá válik. Az ilyen beteg gondolatában ténylegesen megfordul az öngyilkosság gondolata. Ahogy a beteg fájdalma enyhül, ezek a rettenetes gondolatok is megsznnek, emellett depressziója, étvágytalansága is eltnik. Ha a fájdalom nem kerül kell mértékben enyhítésre, a beteg életminsége napról-napra romlik, így a még egyébként munkaképes ember is keresképtelenné válik.
Sok esetben az orvosnak szembe kell néznie azzal a beteg téves felfogásával, azaz azzal, hogy a beteg inkább szenved, és a betegsége törvényszer következményének tulajdonítván a fájdalmat inkább tr, mint sem elfogadja az orvos segít szándékát. Meggyzdésem és tapasztalatom, hogy kell idt eltöltve a beteggel és kérdéseire kielégít választ adva, az esetek 90%-ban a beteg az orvosa javallatait, tanácsait fenntartás nélkül elfogadja. Sajnos a kell id kérdése egy kritikus pont..
Kétségtelen, hogy a betegek egy részénél nem sikerül még korrekt kezelés esetén sem teljesen eliminálni a fájdalmat, de ezeknél a betegeknél is el lehet érni egy olyan mérték fájdalom enyhülést, amivel a beteg már elégedett. Ilyen esetekben általában kombinál kezelésre van szükség(oralis, transdermalis és esetleg parenteralis gyógyszeradagolás) (pl. emldaganat csontmetastasissal és felsvégtagi neuropathiás fájdalom egyidej fennállása).
Amennyiben a fájdalomcsillapítás nem kielégít az alábbi tünetekkel kell számolnunk: vérnyomás , pulzus    , légzésszám , étvágytalanság, alvászavar, fáradtság, depresszió.
Bizonyított, hogy azon betegek jelents hányada –amennyiben az alapbetegség ezt lehetvé teszi -  akiknek fájdalma idben és kielégíten csillapításra került, a társadalomban továbbra is élhetik a megszokott életüket, dolgozhatnak, így nem érzik Önmagukat kirekesztettnek. E kérdés azért is rendkívül jelents, mivel a modern onkológiai kezelés eredményének köszönheten a betegek túlélési esélye folyamatosan emelkedik, azonban ez nem minden esetben jelenti azt, hogy a betegek fájdalma is megsznik. Vannak olyan esetek, amikor a fájdalomcsillapítást a beteg egy életen át igényli.

A daganat az esetek jelents részében – kb. 70%-ában – elbb vagy utóbb fájdalmat okoz. A WHO felmérése szerint a  leggyakoribb típusú rákos daganatokban szenved betegek kivétel nélkül elbb-utóbb valamilyen tüneti kezelésre szorulnak, és ezen tüneti kezelések közül a leggyakoribb és legfontosabb a fájdalomcsillapítás.


A daganatos fájdalom leggyakoribb okai:
A fájdalom felosztása:
I. Daganat okozta fájdalom (A WHO adatai szerint az elrehaladott esetek több mint 70 %-ban elbb utóbb fájdalom alakul ki )

•    csontfájdalom (Sokszor kis daganat is elviselhetetlen fájdalmat okoz, néha kiterjedt áttét is fájdalommentes. A csont érintettség az esetek 25%-ban nem okoz fájdalmat.  A sacralis fájdalom elssorban a tumor sacralis propagatioja esetén fként fekv vagy ül helyzetben okoz fájdalmat, míg a fájdalom álló helyzetben lényegesen enyhül. 10%-os gyakorisággal fordul el a gerinc érintettsége miatt kialakult hátfájás és a malignus folyamat gerincrbe történ kiterjedése miatt kialakult gerincvel compressió vagy cauda equina syndroma, mint neurologiai komplikació)
•    neuropátiás fájdalom (Általában perifériás neuronok, ritkábban a sympathikus idegrendszer érintettségére vezethet vissza. Idetartozik a radiculopathia, plexopathya, peripherias neuropathia)
•    viscerális fájdalom  (Leggyakrabban a  gastrointestinalis, genitourinalis rendszer, vagy épp a parenchymas szervek rákos elváltozása ,  az üreges szervek elzáródása okozhatja.)

II.    Daganat terápia okozta fájdalom (kb. 30 %)

•    -sebészeti beavatkozás után kialakuló fájdalom  (pl.postthoracotomia; nyaki block dissectiot követ fájdalom; emlamtét; fantom fájdalom; az amputációt követen hónapokkal vagy akár évekkel kialakuló a mtét helyén kialakuló un. „stump fájdalom”; postthoracotomia vagy postmastectomias váll fájdalom, melyet 1993.-ban írt le Maunsell. stb.)
•    -kemoterápia (perifériás neuropathia, avascularis necrosis, plexopathia ami általában az a. iliaca vagy a. axillarisba beadott infúziot követen 48 órán belül kialakul stb.)
•    -hormon terápia okozta fájdalom (pl. Antiandrogen kezelés következtében kialakuló fájdalmas gynecomastia stb.)
•    -radioterápia okozta fájdalom (besugárzást követen kialakul lumbosacralis vagy brachialis plexopathia; kezelést követen hónapokkal kialakuló myelopathia; fájdalmas lymphoedema –fleg emlmtétet követen történt besugárzás után alakul ki, stb.)

III. Általános gyengeség okozta fájdalom

•    -székrekedés,
•    -hosszantartó fekvés

IV. Egyéb betegségek okozta fájdalom

•    nincs összefüggésben a daganattal (pl. discopathia, osteoporosis, chronicus pancreatitis)


A daganatos fájdalom kezelésének lehetséges útjai:
•     Invaziv beavatkozások
  •  degblokádok
  •  Idegsebészeti beavatkozás
  • Radiofrequenciás perkután technika

•    Non-invazív beavatkozások
  • Gyógyszerek
  • Egyéb non-invazív módszerek ( pl. TENS, ESA)


Az utóbbi évtizedben a daganatos fájdalomcsillapítás terén lényegesen lecsökkent az invazív módszerek alkalmazásának létjogosultsága. Létezik azonban olyan fájdalom, amikor az invazív módszert érdemes elnyben részesíteni. Ezen technikák elsajátítása az anaesthesiológiai, sebészeti, baleset-sebészeti és idegsebészeti szakterületen dolgozók számára nem okoz különösebb nehézséget, így cél ezek elsajátításához szükséges feltételek biztosítása. A beavatkozások feltételei: megfelelen felszerelt mtegység, valamint az esetlegesen elforduló szövdmények elhárításában való kell jártasság. Tehát kell gyakorlattal bármelyik kórházban lehetség van elvégzésükre.  

A daganatos betegek kb. 10-12%-ánál szükséges valamilyen invaziv beavatkozás –-  neurolytikus idegblokád, idegsebészeti beavatkozás – elvégzése, míg 89-90%-ban a modern gyógyszeres kezelés kielégít eredményhez vezet.

Leggyakrabban alkalmazott invazív technikák és indikációik fájdalomcsillapítási - nem kizárólag daganat okozta fájdalom -  céllal a teljesség igénye nélkül:

1.    Ggl. stellatum blokád javallatai: (komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS -fájdalmas rendellenesség, ami  általában sérülés következtében a végtagokon alakul ki idegkárosodással vagy  anélkül)
      1. típus: reflex szimpatikus disztrófia, (RSD);
      2. típus: kauzalgia- valamilyen idegkárosodás következtében alakul ki
-    herpesz zoszter
-    korai posztherpeszes neuralgia
-    daganat okozta fájdalom
-    Paget betegség
-    posztirradiációs szindróma
-    poszttraumás szindróma
-    szimpatikus disztrófia
-    emelkedett szemnyomás okozta fájdalom (pl. glaukóma)

2.    Ggl. coeliacum blokád javallatai:
 -    krónikus pankreatitisz
-    pancreász, gyomor, máj, epehólyag daganat okozta fájdalom

3.    Lumbális szimpatikus idegblokád
-    SMP
-    posztherpeses neuralgia
-    az alsó végtagra lokalizált neuropátiás fájdalom
-    fantom fájdalom
-    malignus megbetegedés okozta fájdalom
-    csillapíthatatlan hátfájás
4.    Ggl. impair blokád
-     perinealis fájdalom
-    benignus coccygodynia

5.    Epidurális és intrathecalis fájdalomcsillapítás
6.    Intrathecalis neurolysis
-        gátfájdalom (pl. rectum daganat okozta recidíva)
-        coccygodynia

7.    Perifériás idegblokád (pl. n.. maxillaris / mandibularis, n. suprascapularis stb.)



A daganatos betegek kb. 8-10%-ánál szükséges valamilyen invaziv beavatkozás -  neurolytikus idegblokád, idegsebészeti beavatkozás – elvégzése, míg 90-92%-ban a modern gyógyszeres kezelés kielégít eredményhez vezet.

Magyarországon jelenleg a daganatos betegek kb. 50-60%-a kap kielégít mérték fájdalomcsillapítást. Tekintettel arra, hogy még súlyos, multiplex áttétet/ket adó rákos megbetegedésekkel hosszú idn keresztül lehet élni, a daganatos fájdalom kezelésében arra kell felkészülni mind az orvosnak, mind pedig a betegnek, hogy hosszú idn keresztül szorosan együtt kell mködniük a kielégít fájdalomcsillapítás elérése és biztosítása céljából. Amennyiben a kezelés folytán a beteg fájdalma ersödik, a legtöbb esetben nem arról van szó, hogy a beteg  az addig alkalmazott szerekhez hozzászokott, hanem arról, hogy az alapbetegség progrediált. A dagant infiltrációja - a csontokba, a visceralis szervekve, lágy szövetekbe, az idegekbe vagy idegek köré, - fájdalmat vált ki avagy a meglév fájdalmat fokozza. Ilyen esetben nem hagyható figyelmen kívül az a tény, hogy bár kuratív megoldás nem lehetséges, a sugárkezelés vagy kemotharápia hosszú távon a tumor méretének a csökkentése által a fájdalmat enyhítheti.


A daganatos fájdalom csillapításában is érvényesül a fokozatosság elve. Ez azt jelenti, hogy fennálló lehetségek (gyógyszerek, idegblokádok, idegsebészeti beavatkozások) közül elször mindig a legkevesebb mellékhatással járó, de leghatékonyabb módszert célszer választani. . Amennyiben a beteg fájdalmának csillapítására az invazív módszer a leghatékonyabb akkor azt kell alkalmazni. (pl. anus preternaturales megléte,  recidív rectum tumor a gát tájon okoz fájdalmat, mely fájdalom nem enyhül gyógyszeresen, a beteg ülésre képtelen, és irreversibilis idegkárosodás miatt állandó katheter használata szükséges, akkor a leghatékonyabb és leggyorsabb  fájdalomcsillapítási mód az intrathecalis neurolysis.)Amennyiben a beteg fájdalma kábító hatású szerekkel vagy azoknak például adjuváns szerekkel való kombinációját kell alkalmazni.
Bármilyen hatékony szer kerül alkalmazásra, a terápiás próbálkozás csak akkor lesz maradéktalanul eredményes, ha sikerül a beteggel és hozzátartozóival együttmködni. Ennek feltétele, hogy a beteg tisztában legyen alapbetegségével, annak várható kimenetelével és a mindenkori szövdményekkel (áttétek, kezelés utáni szövdmények, gyógyszer-mellékhatások). A különböz daganatos megbetegedések különböz típusú, és ersség fájdalmakat okozhatnak, ezáltal a szokásos értelemben vett terápiás protokollok bevezetése célszertlen és helytelen lenne. Ezt igazolja az a tény is, hogy  a nemzetközi gyakorlatban is csupán ajánlások léteznek, (pl milyen esetben indokolt nem daganatos megbetegdés okozta krónikus fájdalom esetében kábító hatású szert alkalmazni) amelyek nem hatóanyagot, hanem gyógyszerersséget javasolnak. A daganatos fájdalom helyes gyógyszeres kezeléséhez segítséget nyújt a mai napig is aktualitását nem vesztett WHO “háromlépcss analgetikus létra”. Ez azonban nem csupán a daganat okozta, hanem a nem daganatos eredet fájdalom csillapításában is jól használható. Zech és mtsai közleménye szerint az analgetikus létra mind a mai napig kiválóan alkalmazható, biztonságos fájdalomcsillapítást biztosít, terápiás útmutatását követvén a daganatos fájdalom 88%-ban jól csillapítható Sajnálatos módon hazánkban a mai napig sem közismert a WHO ezen ajánlása, illetve annak módosításra tett azon javaslatok, amelyek a létrát az eredetinél sokkal rugalmasabbá teszik.
.
Ahhoz hogy a fájdalom kezelése optimalis legyen, ismerni kell a fájdalom ersségét. Tekintettel arra, hogy a fájdalom szubjektív, el kell fogadni azt, amit a beteg mond. Az utóbbi idben elfogadottá vált, hogy a DEF csillapításában az analgetikus létra második foka kihagyható, st akár a harmadik lépcs szereivel is elkezdhet a kezelés. Ez abban az esetben indokolt, ha a vizuális analóg skálán (VAS) a beteg által megjelölt fájdalom értéke a 70–80 mm-es értéket meghaladja. Ilyen esetben akár az elsnek választandó szer lehet az erõs opioid. Ennek alapja az, hogy az egyes lépcsn alkalmazott szerek csak bizonyos ersség fájdalmat képesek hatékonyan csillapítani, ezért a fájdalom tényleges enyhítése késedelmet szenvedhet. Marinangeli és mtsai által végzett vizsgálat szerint, azoknál a betegeknél, akiknél nem a WHO analgetikus létra sémáját követték, hanem a fájsdalom ersségének megfelelen els lépésként ers opioidot alkalmazták, ritkábban kellett a kezelést módosítani, a kezelést biztonságosnak találták, a betegek fájdalma hamarabb enyhült. A betegek complience jó volt, és nem alakult ki komoly mellékhatás.  Célszer, ha az orvos ismerete arra is kiterjed, hogy melyek azok a szerek amelyeknek az adagolása legkényelmesebb és a legbiztonságosabb. Amennyiben gyógyszeres fájdalomcsillapításra van szükség, feltétlenül a WHO ajánlását kell követni:

1.) törekedni kell a gyógyszer oralis (morfin, hydromorphon, oxycodon) rectalis vagy transdermalis (fentanyl tapasz rezervoir, újabban fentanyl tapasz matrix) azaz nem invazív adagolására. 
2.) mindig óra szerint (12 óra tablettánál, és 72 óra transdermalis adagolásnál) és soha nem alkalmilag, szükség esetén kell a gyógyszert rendelni. 
3.) a gyógyszereket megfelel dózisban kell alkalmazni, figyelembe véve az egyéni különbségeket
4.)szükség esetén adjuváns szereket kell adni.
5.)folyamatos betegkövetés és rendszeres gyógyszerdózis módosítás.
6.)a betegek gondos után követése, a mellékhatások észlelése, prevenciója és kezelése.
7.) áttöréses fájdalom kezelése(hazánkban erre a célra az azonnal ható morfin tabletta áll rendelkezésre.
Az utóbbi években  elfogadottá vált, hogy a daganatos megbetegedés okozta fájdalom csillapításában az analgetikus létra második foka kihagyható, és közvetlenül a harmadik lépcs szereivel is elkezdhet a kezelés. Ez abban az esetben indokolt, ha a 10-es beosztású vizuális analóg skálán (VAS) a beteg által megjelölt fájdalom érték a 7–8-as értéket eléri vagy meghaladja. Ilyen esetben akár az elsnek választandó szer lehet az erõs opioid. Ennek az eljárásnak a hívei, arra alapozzák terápiás módszerüket,miszerint az egyes lépcsn alkalmazott szerek csak bizonyos ersség fájdalmat képesek hatékonyan csillapítani, ezért a fájdalom tényleges enyhítése késedelmet szenvedhet. Marinangeli és mtsai által végzett vizsgálat szerint, azoknál a betegeknél, akiknél nem a WHO analgetikus létra sémáját követték, hanem a fájdalom ersségének megfelelen els lépésként ers opioidot alkalmazták, ritkábban kellett a kezelést módosítani, a kezelést biztonságosnak találták, a betegek fájdalma hamarabb enyhült. A betegek complience jó volt, és nem alakult ki komoly mellékhatás. 



Opioidmentes analgetikumok v. minor analgetikumok
•    szteroid mentes gyulladásgátlók (továbbiakban NSAID)
•    aszpirin
•    dipyrone

II.    Gyenge opioid fájdalomcsillapítók

•    codein
•    dextropropoxyphen
•    dihydrocodein
•    tramadol

III.    Ers opioid fájdalomcsillapítók (a leggyakrabban használtak)
Az ers opioidok közül daganatos fájdalomcsillapításra a tiszta m receptor agonisták a választandó gyógyszerek, tekintettel arra, hogy azok adagja korlátlanul emelhet!

•    morphin
•    methadon
•    fentanyl
•    oxycodone
•    hydromorphone

III. /A  Psychotrop 2 csoportba tartozó szer
•    buprenorphin

IV. Adjuváns szerek:

Ebbe a kategóriába azon gyógyszerek tartoznak, amelyek nem fájdalomcsillapítók, de adott körülmények között jó analgetikus hatással rendelkeznek.
-    többszörös indikációban adható szerek
-    neuropathiás fájdalom szerei
-    topicalis szerek
-    csontáttét okozta fájdalom szerei
-    bél obstructionál adható szerek
-    többszörös indikációban adható szerek

Gyógyszeradagolás ajánlása:

Opioid mentes analgetikumok:

A leggyakrabban alkalmazott, elssorban perifériásan ható analgetikumok a NSAID-k és az aspirin. Amennyiben dönten gastrointestinalis mellékhatások miatt adásuk ellenjavalt, akkor a választandó szer a paracetamol.
Aspirin alkamazását jótékony hatása miatt már a Corpus Hyppocraticumban is megtaláljuk
Klinikai gyakorlatban az elsként használt szalicyl készítmény volt. Rövid hatása miatt felntteknek 4 óránként átlagosan 500-1000 mg – ot kell rendelni. További dózisemelés csak a mellékhatások fokozódását eredményezi, de nem n a fájdalomcsillapító hatás.
Gyermekeknek 12 éves kor alatt a Reye szindroma veszélye miatt ellenjavalt.
NSAID alkalmazásárakor daganatos fájdalom csillapításakor olyan készítményt kell választani, amely szedése hosszú idn keresztül viszonylag biztonságos (szelektív COX2 gátlók), valamint egyenletes fájdalomcsillapító hatást tud biztosít.  Gyakran tartós gyógyszer szedésre kell berendezkedni ( különösen multiplex ossealis metastasis okozta fájdalom esetén). Célszer retard szereket alkalmazni, amelyeket naponta egy maximum két alkalommal kell rendelni (pl.:
diclofenac, flurbiprofen, ketoprofen, meloxicam, nimesulid, celecoxib).

Az NSAID-okat korábban úgy tekintették, mint kizárólag periférián ható szereket. Napjainkra tisztázott, hogy az NSAID-k a PG szintézist nemcsak a gyulladás helyén, hanem a központi idegrendszerben is gátolják, így a perifériás mellett centrális fájdalomcsillapító hatásuk is van.
A tartós szedés mellett a betegek kis százalékában gastrointestinalis mellékhatás alakulhat ki, ezek megelzésére feltétlenül indokolt gastroprotektív szer, így különösen protonpumpa gátló szedése.

Paracetamol:
Gyakorlatban igen elterjedt minor analgetikumok,mivel gyakorlatilag gastrointestinalis mellékhatása nincs.  valamint az egyetlen olyan opioidmentes analgetikum, amelynek hatékony antidótuma van.Hatását feltehetleg a központi idegrendszerben lév prostaglandin gátlásán keresztül fejti ki. Átlagos adagja felntteknek 500-1000 mg 4-6 óránként. Túladagolás májnecrosishoz vezethet.
Dipyrone (metamisol)
Pyrazolone származékok közé tartozik. Fájdalomcsillapító, gyulladásgátló, lázcsillapító és görcsoldó hatással rendelkezik. Szájon át alkalmazva  naponta 3 x 500-1000 mg  injectioban (im., iv.) 500-1000 mg adható. Mellékhatások: brkiütések, toxikus epidermalis necrosis, anaphylaxiás shock, agranulocytosis. A legutolsó mellékhatás gyakorlatban csaknem kizárólag akkor alakul ki, ha a gyógyszert igen nagy dózisban hónapokon éveken keresztül rendszeresen szedik.

Gyenge opioidok:


Dihydrocodein a daganatos fájdalom csillapítására használható gyenge opioid a controlled-release elve alapján mköd retard dihydrocodein Dózisa 2 x 60 mg, amely 2 x 120 mg-ra emelhet maximálisan. Mellékhatásai megegyeznek a morfinnal, kezdetben hányinger, hányás, késbb székrekedés a leggyakoribb.
A tramadol kombinált hatású fájdalomcsillapító (gyenge m opioid agonista és szelektív szerotonin reuptake-gátló), mely nem tartozik a kábítószerek közé. Átlagos adagja napi 400-600 mg, amelyet 6-12-24 óránkénti elosztásban adagolunk, gyógyszertípustól függen (Adamon SR, Contramal, Contramal Grünenthal, Tramadol AL,     Tramadol SL,
Tramadol-K, Tial cseppek, Tramadolor, Tramadol-ratiopharm, Tramalgic)

A dextropropoxifen üres gyomor esetén a csúcskoncentráció 1-2 óra múlva alakul ki. Étel a felszívódást késlelteti. Szénhidrát és zsírtartalmú étel esetén a csúcskoncentráció 3 ill. 4 óra múlva alakul ki. µ receptoron kifejtett opioid hatásán kívül NMDA antagonista és monoamin reuptake gátló hatással is bír, emiatt neuropathiás fájdalom enyhítésére is javasolják. Rendszerint a paracetamollal kombinálják (a kombináció neve: co-proxamol). A terápiás index relatíve kicsiny volta miatt néhány országban alkalmazásukat szigorúan korlátozzák. A dextropropoxifen enyhe és mérsékelt ersség fájdalom rövidtávú csillapítására javallt.(Novopyrin filmtabletta:: 32,5 mg dextropropoxifen klorid és 325 mg paracetamol filmtablettánként: adagja: 3x2 tabletta.)


Amennyiben a beteg úgy ítéli meg, hogy a gyenge opioid alkalmazása során fájdalma nem enyhül, akkor azt ers opioidra kell cserélni. Elterjedt, hogy a gyenge opioidot mellé rendelik az  ers opioidot. Az ilyen gyógyszerelés általában értelmetlen (kivével pl. ha codeint köhögéscsillapítás végett kap a beteg az ers opioid mellé.)
Valamennyi gyenge opioidoknak plafon effektusa van, ezért az alkalmazási elírásban foglalt maximális adagnál többet adagolni értelmetlen, hiszen az adag emelésével az analgetikus hatás nem fokozódik lineárisan.

Ers Hatású opioidok:

Buprenorphin:
Psychotrop 2 csoportba tartozó a morfinnál 25-40 x  ersebb analgetikum.  Dózis hatásgörbéje harang alakú. A gyógyszer hatékonysága az adag emelésével alacsony dózis intervallumban n, míg nagy dózisok esetében a hatás nem fokozódik vagy akár csökken. Humán alkalmazás során  terápiásan a 0,1 - 10 mg közötti adag megfelel fájdalomcsillapítást eredményez,  egyebekben a  nem analgetikus hatást szempontjából a plafon effektus 16-32 mg mellett figyelhet meg. (Bupren, Transtec )
   
Morfin:
A retard (12 órás hatású) illetve a « modified release »(24 órás hatású) morfin az esetek nagy részében igen hatékony, és mindaddig alkalmazható, míg a beteg képes nyelni. Orálisan alkalmazva a bevett mennyiség csupán 1/3-a lesz hatékony. Az els bevételt követen a hatás teljes kifejldéséhez 12-24 órára van szükség, míg a dózisemelésre legkorábban az els bevétel utáni 48 óra múlva kerülhet sor. A morfin egyik  bomlásterméke a M-6-G aktív, így ennek analgetikus hatásával is számolni kell, míg a M-3-G antagonista hatással rendelkezik.  A M-3-G szerepet játszhat a neurotoxicitás kialakulásában is.
Azonnal ható morfin:
Az azonnal ható morfin tabletta hatása gyorsan, a bevételt követen kb. 30 perc múlva jelentkezik és kb. 4 órán keresztül tart. Kiválasztása az epe mellett a vesén keresztül történik. Javasolt a retard készítmény vagy a transdermalis tapasz kezd adagjának a meghatározására, vagy az un. Áttöréses fájdalom kezelésére.(Sevredol)

Oxycodon:
Szájon keresztül alkamazva 2x ersebb a morfinnál. Oralisan biológiai értékesíthetsége lényegesen magasabb (67-83%) mint a morfiné ( 33-34%. A  betegek jobban tolerálják, mint a morfint  részben kevesebb mellékhatása, részben jobb fájdalomcsillapító hatása miatt. Hatóanyagának a felszabadulása bifázisos. Hatását fként a kappa receptoron fejti ki. Mind a morfin mind az oxycodon hatékony analgetikum, azonban az oxycodonnak sokkal kedvezbb a farmakokinetikai profilja. Mind a két hatóanyag típusos opoid advers hatásokat okozhat azonban az oxycodon jóval ritkábban okoz hallucinációt mint a morfin, elhanyagolható mértékben okoz viszketés. Hisztamin felszabadító hatása mérsékeltebb a mirfinénál.  Állatkísérletek azt mutatják, hogy a morfin immunszuppresszív hatása kifejezettebb. (OxyContin retard )

Depridol:
Hosszú felezési ideje miatt a kumuláció veszélye fennáll, és ez alkalmazását limitálja. Aktív metabolitja nem ismert. Utóbbi években vált világossá, hogy NMDA receptor antagonista hatása is van.

Hydromorphone

Szemiszintetikus morfin származék, tiszta m opioid agonista. Az oralis hydromorphon kb. 7,5-szer ersebb az oralis morfinnál. A jellemz mellékhatások  gyakorlatilag megegyeznek a morfinnal, ill. az oxycodonnal (álmosság, confusio, nausea, vomitus és constipatio). Elssorban a vékonybél fels szakaszából abszorbeálódik, nagy mértékben a májban metabolizálódik. Kb. 62%-a a szájon át bevitt adagnak a májon keresztül eliminálódik un. first-pass mechanizmus révén. További ismeretek szükségesek a toxicitás, a equianalgetikus ráta és a nem daganat okozta fájdalom csillapításában. (Palladon)

Fentanyl:

Szemi-szintetikus opiát, melyet kb. 40 ével ezeltt szintetizáltak. Tiszta m agonista, a morfinnál 80-100x ersebb. A tapasz rendkívül kényelmes és 72 órán át a beteg számára folyamatosan egyenletes fájdalommentességet biztosíthat. Az els tapasz felhelyezését követen körülbelül 24-48 órára van szükség a kell hatás kialakulásához, ezt követen azonban a szérumszint kb. 72 órán egyenletes marad. Esetenként 48 ritkán 96 óránként is szükséges a tapasz cseréje. (pl. gyakrabban kell adagolni, ha valaki un. high output szindrómában szenved. Erre a hatályos rendelet 3.§ (7) bekezdése alapján  lehetség van. A brre bárhová felhelyezhet. A szérum hisztamin szintjét nem emeli meg, így nem allergizál. A rezervoir tapasz ragasztó rétege esetenként brpírt okoz, ezzel szemben a matrix formula ragasztó rétege hypoallergén. Metabolitjai nem mutatnak klinikailag releváns farmakológiai hatást, ezáltal dózisa jól kiszámítható. A fentanyl tapasz eltávolítása után a fentanyl eliminációja lassú, ami a br alatti zsír depókból való lassú felszabadulással magyarázható. A transdermalis forma két változata ismert 1.) hagyományos reservoir tapasz (Fentanyl Hexal tapasza, Durogesic transdermalis tapasz, 2.) matrix tapasz, amely az elbbinél jóval vékonyabb, szinte már láthatatlan, a hatóanyag pedig magában a ragasztó rétegben található, ezáltal teljes mértékben biztonságos, mivel nincs olyan veszély, hogy a reservoir sérülése következtében a hatóanyag kifolyik. A br és az adhesív réteg membránként mködik, ami a folyamatos felszívódást szabályozza. A kétszer olyan jól ragad a brre, mint hagyományos társa. (Durogesic transdermalis tapasz
A daganatos fájdalom csillapítására a tiszta opioid receptor agonista készítmények a legjobbak, mivel ezek dózisának nincs fels határa, így dózisuk korlátlanul, de csak a szükséges mértékig emelhet.


Trandermalis

Fentanyl

tapasz

(µg/óra)

Morfin

(mg/nap)

Oxycodon

(mg/nap)

Hydromorphon

(mg/nap)

Buprenorphin

Tapasz

(µg/óra)

Tramadol

(mg/nap)

 

p.o.

 

p.o.

 

p.o.

 

p.o.

 

p.o.

25

 

60

 

30

 

7,5

 

35

 

200

50

 

120

 

60

 

15,0

 

70

 

400

75

 

180

 

90

 

22,5

 

105

 

100

 

240

 

120

 

30,0

 

140

 



Equivalencia táblázat

Kábítóhatású szerek reneésekor a kezelés indításakor egyidejleg preventív intézkedésekrl kell foganatosítani, azaz nem szabad megvárni, míg a makacs székrekedés kifejldik. Bvebb folyadék felvételt, rostban gazdag élelmiszerek, gyümölcsök fogyasztását kell javasolni, gyógyszeresen lactulose szirup rendszeresen, valamint senna készítmények adása indokolt.

A kábító hatású szerek alkalmazásának a legnagyobb gátjai:
•    jogi szabályozás nem kell ismeret
•    a betegek a fájdalmat mai napig a megbetegedésük törvényszer velejárójának tartják azzal a téves képzettel, hogy a fájdalom enyhítése ers opioidokkal már a halálhoz közeli állapotot jelzi
•    alaptalan félelem az addikciótól


Fájdalomban szenved beteg                                              

            Addiktív beteg

orvosi kontroll mellett szedi az opiátot                         

            nincs orvos kontroll

a gyógyszerrel fájdalma csökken, így életminsége javul       

            életminsége                                                    rohamosan romlik                                                       

foglakozik az egészségi problémákkal                         

            tagadja hogy eü.problémája

az orvosi kezelési utasítást betartja                                      

nem követi az orvos utasításait



Adjuvans gyógyszerek
Többszörös indikációban adható szerek
•    kortikoszteroidok
•    neuroleptikumok
•    antihisztaminok
•    benzodiazepinek

A többszörös indikációban adható szerek közül legnagyobb jelentsége a kortikoszteroidoknak van fájdalomcsillapításra az alábbi esetekben:
•    emelkedett koponyari nyomás emelkedése
•    fenyeget harántlaesio
•    perifériás ideg- vagy plexus laesio
•    májtok feszülése
 

Ad. 2. Neuropathiás fájdalom szerei (A neuropátiás fájdalom leggyakori jelei, tünetei:állandó ég érzés, lancináló fájdalom, paraesthesia, dysaesthesia, hyperalgesia, allodynia)


A neuropathias fájdalom enyhítésére alkalmazandó szerek közül a legbeváltabb két szer:
a, carbamazepin
b, amitriptylin

A carbamazepin fként a nyilalló fájdalmat enyhíti.Carbamazepin kezelés eltt illetve megkezdését követen 2, majd négy hét elteltével mennyiségi vérkép ellenrzése szükséges. Továbbiakban 3-4 havonta szükséges a kontroll vizsgálatot elvégezni. Amennyiben a leukocyta szám 4000 alá csökken az relativ kontraindikációt jelent.Az amitriptylin (10-75mg) az ég fájdalmat, az allodyniát, hyperaesthesiát enyhíti. Analgetikus hatását körülbelül 7-14 nap alatt fejti csak ki, amire mindenképp fel kell hívni a betegek figyelmét, mivel az ennél jóva korábban megjelen mellékhatások miatt  anticholinerg mellékhatások miatt a beteg könnyen saját elhatározásából a gyógyszer szedését abbahagyja (szájszárazság, vizelési nehezítettség).A szer adagját a  mellékhatások korai kialakulása miatt lépésrl lépesre kell megemelni.
Természetesen egyéb szerekkel is lehet próbálkozni a neuropáthiás fájdalom csillapítása céljából. (gabapentine max. 3600 mg, lamotrigine max: 200-400mg, NMDA receptor antagonisták, orális lokal anesztetikumok, lidocain intravénás, egyéb szerek mint  baclofen vagy  calcitonin, neuroleptikumok, gyenge opoidok, ujabb eredmények szerint adott esetben az ers opoidok is hatékonyak lehetnek)

Csontáttét okozta fájdalom szerei:
•    bisphosphonatok
•    calcitonin
•    iv. izotópok (strontium 89, samarium 153, rhenium186, yttrium) Alkalmazásuk 60.000 alatti vérlemezke szám alatt kontraindikált.

Ahhoz, hogy a kezelés a legoptimálisabb legyen alapvet a pontos anamnézis felvétel, amibe a fájdalom értékelése is beletartozik. Különösen figyelni kell az alábbiakra:

1.    milyen tényezk hatására csökken/fokozódik/kiváltódik a fájdalom,
2.    milyen jelleg a fájdalom pl. ég, hasító, görcsös, nyilalló, tompa stb
3.    Lokalis a  fájdalom, vagy kisugároz
4.    mennyire heves a fájdalom (enyhe, közép ers, elviselhetetlen
5.    állandósult vagy intermittáló a fájdalom, melyik napszakban jelentkezik

Ezen tényezk ismeretében van arra lehetség, hogy a beteg számára a legoptimálisabb gyógykezelést válassza meg a kezelorvos. Alapelv azonban, hogy a daganat okát keresni kell. Amennyiben az ok ismertté válik, amennyiben lehetséges azt kezelni kell. Természetesen ha az okot nem sikerül megtalálni, a beteg fájdalmának csillapítása akkor is szükséges.

Irodalom:

1.    Kismarton J.,.Embey-Isztin D: Palliatív care és Fájdalomcsillapítás (2002)
2.    Kismarton J.: Daganatos betegek fájdalomcsillapítása (Magyar Orvos 2002, X évf. 10. sz. )
3.    Hanks.GW., Conno.F., Cherny.N., Kalso.E., McQuay. HJ., Mercadante.S., Meynaled.J., Poulain.P., Ripamonti.C., Radbuch.L., Roca i Casa.J., Sawe.J., Twycross.RG., Ventafridda.V.,: Morphine and Alternative opioids in Cancer pain: the EAPC recommendations in British Journal of Cancer :2001:84(5) 587-593
4.    Mercadante.S.:Special Report World Health Organization giudelines: Problem areas in cancer pain mangement.
5.    Walsh SL., Preston KL., Strizler ML., et al.: Clinical pharmacology of buprenorphine: ceiling effects at high doses. Clin. Pharmacol. Ther. 1994. 55(5) 569-580.
6.    Heit.A.H.:The truth about pain management:the diffenence between a pain patient and an addicted patient In.:Europen Journal of Pain (2001) (5) 27-29
7.    Ahmedzai P., Brooks D.: (Transdermal fentanyl versus sustained release morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life. The TTS –Fentanyl Comparative Trial Group. Journal of Pain and symptome Management 1997. 12:254-261)
8.    Embey-Isztin D..: Gondolatok a krónikus fájdalomról (www.medlist.com/ Hyppokratesz/II./5/315.htm
9.    Loeser, D,J.:Bonica’s Management of Pain. (Lippincott Williams &Wilkins, 3. edition, 2001)
10.    Staat,P.,Johnson,R.E.,:New perspectives ont he pharmacology of opioids and their use in chronic pain (in.:Progress in Anaesthesiology 235-248)
11.    Telekes A, Hegeds M: A daganatos fájdalom csillapításának alapjai. Hippocrates, 5(1): 57-62
12.    Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of WHO Guidelines for cancer pain relief: a 10 year period prospective study. Pain 1995;63:65–76
13.    Embey-Isztin.D.: Orvostovábbképz Szemle Kommentár ( XII. évfolyam, 6. szám 2005. június)
14.     Faluhelyi A: Krónikus fájdalomcsillapítás. Családorvosi Fórum 11: 10-12, 2003
15.    Kismarton.J, Bonyhády.E: Orvostovábbképz Szemle XII. évfolyam, 3. szám
16.    Loeser John D.: Bonica’ s Management of Pain (Lippincott Williams & Wilkins 2001. 1920-1939, 998-999)
17.    Melzack R., Wall P.D.: Handbook of pain Management (Churchill Livingstone 2003. 418-421, 625-626, 285-286)
18.    Scott D.B.: Technoques of Regional Anaesthesia (Medi Globe 1989. 206-209
19.    Kismarton J: Opioidok alkalmazása a krónikus fájdalom kezelésében. Családorvosi Fórum 11: 13-20, 2003
20.    Embey-Isztin D.. : Medicus Anonymus különszám 2002./2 A fájdalomcsillapítás gyógyszeres lehetségei 29-31





















Dr. med. et jur. Kismarton Judit
e-mail: Az email cm vdve van a spam botoktl, a megtekintshez a JavaScript bekapcsolsa szksges

 
 
   
Back Top