home sitemap contact us  
Foldal arrow Publikcik arrow Opitok helye a fjdalomcsillaptsban
   
Foldal
Kapcsolat
Publikcik
Cikkek
Egyb
Esemnyek
Gyakori krdsek
Mentrkp
Legfrisebb
Kapcsolat
Levelezési cím:
1550 Budapest, Pf.:174
1138 Budapest, Tomori köz 18. fsz. 3.
Telefon:
+36 20 946 3074
+36 1 270 1670
Fax:
+36 1 236 0834
+36 20 940 1371
E-mail:
Az email cm vdve van a spam botoktl, a megtekintshez a JavaScript bekapcsolsa szksges
 
Opitok helye a fjdalomcsillaptsban Nyomtats E-mail
A fájdalomcsillapítás alapelveire a WHO 1986-ban tette közzé iránymutatását. Az azóta eltelt id alatt a merev analgetikus létra rugalmasabbá vált. A fájdalomcsillapítók megválasztása és adagjuk beállítása kezdetben szigorúan lépésrl lépésre, a gyengébb szerektl az ersebbek felé haladva történhetett. Manapság egyre elterjedtebb az a nézet, hogy a daganatos eredet fájdalom csillapításában a fájdalom mérési eredménye alapján kell az induló „lépcst” megválasztani. Gyakorlati tapasztalat szerint, ha a vizuális analóg skálán (VAS) a beteg által megjelölt eredmény 70-80 mm-nél nagyobb értéket mutat, elsként választandó szer lehet az ers opioid. Ennek a módszernek a magyarázata az, hogy a létra fokozatosan emelked lépcsin  alkalmazott szerek csak egy bizonyos ersség fájdalmat képesek megfelelen csillapítani, ezért a fájdalom enyhítése késedelmet szenvedhet. A fájdalomcsillapítással foglalkozó szakemberek körében az utóbbi 10 évben robbanásszer változás következett be az opioidok alkalmazását illeten a nem malignus eredet fájdalmak kezelése terén is –továbbiakban KNDEF -.(2) Az opioidok létjogosultságának elfogadása a nem rákos betegség okozta fájdalmak csillapításában lassan elfogadottá válik. Ennek oka között említend az újabb terápiás lehetségeket biztosító modern és biztonságos gyógyszer beviteli módok megjelenése és elterjedése.

A 2003. évi statisztikai adatok szerint évente a hazai onkológiai szakrendeléseken kb. 700.000 míg a reumatológiai rendeléseken közel 3 000 000 orvos-beteg találkozót regisztráltak. (4) A megjelentek átlagosan 33%-a igényeltek fájdalomcsillapítást. Ez is igazolja, hogy a mozgásszervi megbetegedések legszembetnbb tünete a fájdalom. (1) A fájdalomcsillapítás 96%-ban konzervatív módszerekkel és a reumatológiai gyakorlat szerinti els és második vonalbeli szerekkel hatékonyan csillapítható.  A fennmaradó 4%-ban azonban ers hatású az úgynevezett  major analgetikumok csoportjába tartozó szerek válnak szükségessé. Természetesen a mozgásszervi megbetegedések kezelésére során is a bizonyítékokon alapuló orvoslást kell alkalmazni azzal, hogy a kezelés feltétlenül egyénre szabott legyen csakúgy, mint daganat okozta fájdalom  esetében. Például a „low back pain” okozta fájdalom kezelése során els vonalbeli szerek az acetaminophen, gyenge opioidok és NSAID-k az akut, míg a nem benzodiazepin izomrelaxansok, a tricyclicus antidepresszansok a krónikus low back pain második vonalbeli kezelésére alkalmasak. (1) Amennyiben ezen szerek, illetve ezen szerek kombinációjával az analgetikus hatás elégtelen, az ers opioidok alkalmazása ebben az esetben is elfogadott.

A WHO által kidolgozott analgetikus létra alkalmazása a nem daganat okozta fájdalom csillapítására egyszeren és biztonságosan alkalmazható. Az opioidok alkalmazására KNDEF kezelésére abban az esetben indokolt, ha a létra els fokán alkalmazandó szerek nem bizonyulnak kellen hatékonynak. Ilyen esetben a korábban alkalmazott kezelést gyenge opioiddal kell kiegészíteni. Amennyiben ez a kezelés nem elég hatékony, a gyenge opioid helyett ers hatású szerek alkalmazása indokolt, azonban az egyéb nem opioid hatóanyag tartalmú szereket a betegtl nem szabad elvenni. Az ers hatású szerek KNDEF csillapítására történ alkalmazására az els adatok 1986-ból származnak. 1999-ben az egyik mérföldknek tekinthet, mivel ezt megelzen reumatologiában ers opioidok javallata nem szerepelt. Az érvek és ellenérvek ütköztetésének eredményeképp a Franciaországi Limoges-ban 1999-ben megfogalmaztak az opioidok alkalmazásának ajánlását e területén.

2003-ban egy átfogóbb ajánlás jelent meg, miszerint: a krónikus nem daganatos eredet fájdalmak csillapításában az ers opioidok alkalmazása csak abban az esetben helyénvaló, ha minden egyéb lehetség már kimerített, és nem vezetett a beteg számára megfelel eredményre. Minden esetben a beteg az, aki a kezelések vonatkozásában a végs  döntést meghozza, hiszen az aki érzi a fájdalmat.  Nem helyén való, ha pusztán a major analgetikumokkal kapcsolatos tévhitek miatt a beteg nem jut a hatékonyabb szerekhez. Amennyiben a beteg fájdalma másképp nem csillapítható, akkor el kell fogadni az ers hatású opioidok alkalmazását. Amennyiben a beteg psychésen instabil, vagy rendszerese alkohol,- psychostimulánst szed,  illetve az anamnézise szerint korábban addiktív volt, lehetség szerint kerülend az ers hatású szerek alkalmazása. Hangsúlyozandó azonban, hogy az alkohol vagy  kábítószer abusus az opioidok alkalmazásának relatív – de  nem abszult -kontraindikációja. Amennyiben szükséges az opioidok alkalmazása, abban az esetben különösen szoros betegkövetés javallt.

Cél a beteg életminségének a javítása. Természetesen csak abban az esetben szabad opioidot rendelni, amennyiben a szoros betegkövetés megoldott. A beteg monitorizálása magában foglalja különösen a mellékhatások, a nem kívánt hatások, a beteg életminségének, funkcionális státuszának, így a munka végzésre való képességnek a kontrollálása. Hazai helyzetet tekintve ez a kérdés megoldott, hiszen rendszeres ers hatású opioid rendelésre kizárólag a háziorvos jogosult, így elkerülhetetlen, hogy a beteg legalább tizenöt naponta ne találkozzék a kezelorvosával. Opioidok alkalmazása során alapelv, hogy csak a lehet legrövidebb ideig szabad alkalmazni. Vannak azonban olyan esetek, amikor a fájdalom oka és típusa miatt hosszú hónapokig szükséges lehet a szer adása. A hatékony és a megfelel kezelés elengedhetetlen feltétele, hogy a beteg a lehet legnagyobb mértékben a saját kezelésébe bevonásra kerüljön. Gyakorlati tapasztalat szerint, a beteg addig és akkor idegenkedik az opioidok alkalmazásától, ha nem kap megfelel információt annak hatásáról, mellékhatásáról, a mellékhatások megelzésérl/kezelésérl és a kezelés várható eredményrl.(6) 
Az opiátok alkalmazásának másik kardinális kérdése a neuropathiás fájdalom csillapítása. Manapság a gyakorlati tapasztalat és a klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy bizonyos esetekben hatékony lehet. Érdekes a következõ klinikai vizsgálat eredménye: neuropathiás fájdalomban szenved betegeknek intravénásan morfint adagoltak. A 16 beteg közül két esetben tökéletes fájdalommentességet jeleztek, míg heten a fájdalom elfogadható enyhülésérl számoltak be, és hét esetben nem alakult ki analgetikus hatás. Öt betegnél, akiknek a fájdalmai az opiát hatására enyhültek, naloxon adásával megkísérelték azt felfüggeszteni. Naloxon beadását követen azonban a fájdalomcsillapító hatás nem sznt meg. Ebbl az a következtetés vonható le, hogy a hatást nagy valószínséggel nem opioid receptorok közvetítik.(11)
Meg kell említeni a neuropathia kérdéskörét is, hiszen a mozgásszervi fájdalmak gyakran neuropathias komponenssel társulnak. A neuropathias fájdalom enyhítése során a legritkább esetben elegend az opioid monoterápia. A fájdalom jellegétl függen adjuváns analgetikumokkal –ld. neuropathias fájdalom csillapítása fejezetet- kedvez hatás érhet el.
Manapság többé kevésbé már elfogadott az ers opioidok alkalmazása a KNDEF csillapításában, azonban l a kábító hatású szerekkel kapcsolatos félelmek még mindig nem oszlottak el. A modern elhúzódó hatású kábító hatású szerek alkalmazása során a hagyományos értelemben vett „hozzászokás” szinte soha nem alakul ki. Amennyiben a fájdalom más módon nem enyhíthet, akkor ers opioidot kell rendelni, és nem lehet érv a „hozzászokástól vagy függség kialakulásától” való félelem. Már 1986-ban rávilágítottak arra, hogy kis dózisú opioid hosszan tartó adagolásakor nem alakul ki sem hozzászokás. (14) A kezelés elején megfelel mennyiség erõs opioid mennyisége a KNDEF csillapításában általában mindaddig stabil szinten marad, amíg a fájdalom oka nem progrediál, azaz hosszú hónapokon esetleg éveken  keresztül ugyanaz a dózis hatékony lehet. Amennyiben a beteg fájdalma ersödik, a dózist vagy az alkalmazott gyógyszert ehhez kell igazítani.
A mellékhatások kialakulásának gyakorisága és az alacsonyabb dózissal történ  kezelést célozza az opioid rotáció elve, miszerint 3-4 havonta a kábító fájdalomcsillapítókat cserélik abból a célból, hogy alacsonyabb dózissal, kevesebb mellékhatással jobb analgetikus hatás legyen elérhet. Ehhez azonban a készítmények átváltási rátájának ismerete elengedhetetlen. (1. táblázat)

oxycodone retard (mg/ 24 ór)

oralis retard morfin/24 óra

transdermalis fentanyl tapasz μg/h     

Sevredol (mg)  áttöréses fájdalom esetén

0-40

0-90

25

10-30

40-70

91-150

50

30-40

70-100

151-210

75

40-60

100-130

211-270

100

60-80

minden további 30 mg

minden további 60 mg

25

20



Átváltási táblázat: (Fentanyl és morfin konverziós ráta a Németországban elfogadott Forgalombahozatali engedély és Törzskönyv alapján)

Tolerancia: ugyanazon hatás eléréséhez egyre nagyobb dózisra van szükség. Alkalmazásuk során a mellékhatásokra sokkal hamarabb kialakul a tolerancia, mint az analgetikus hatásra. Ezzel magyarázható az, hogy hosszú idn keresztül kis dózisú opioidok megfelel analgetikus hatást muatatnak és a dózis emelésre nincs szükség. A toleranciának köszönhet,  hogy a major analgetikumok alkalmazása során a hányinger, hányás pár napi szedés után lényegesen enyhül, vagy akár meg is sznik. Amennyiben a hányinger hányás nem csillapodik, akkor antiemetikumok szedése indokolt. Ritkán a hányinger hányás csillapítók szedése ellenére a panaszok nem enyhülnek, ekkor az alkalmazott szer helyett egy másik készítmény rendelése fell kell határozni.  Az opioidok mellékhatásai közül az obstipációra és a myosisra tolerancia nem alakul ki. Ennek ismeretében  opioid rendelésekor célszer laxativum (pl. lactulose tartalmú szirup) rendelése, a beteg figyelmének a felhívása arra, hogy táplálkozása során fordítson gondot a b folyadék és a rost dús táplálékok bevitelre. Helyes az a törekvés, hogy a székrekedés kialakulását amennyiben lehetséges célszer megelzni, hiszen a kialakulását követen sokkal nehezebb azt kezelni. Az ers opioidok közül a methadon és a fentanyl kevésbé okoz obstipációt.(16)
A KNDEF csillapítása során is kell gondot kell fordítani a megfelel szer kiválasztására.
Hazánkban elérhet és a gyakorlatban krónikus fájdalom csillapítására alkalmazott
ers opioidok. (jelen helyen csak a gyakorlatban  alkalmazott szerek kerültek felsorolásra)

a.)    morfin (MST 10, 30, 60, 100 mg retard tabletta, MST UNO 200mg kapszula, M-Eslon 10, 30, 60, 100, 200 mg kapszula, Sevredol 10, 20 mg azonnal ható tabletta, Moretal 30, 60, 100 mg retard tabletta- ez jelenleg nem elérhet
b.)    methadone (Depridol 5mg)
c.)    oxycodone (OxyContin 0, 20, 40, 80 mg retard filmtabletta )
d.)    hydromorphone (Palladone-SR 2, 4, 8, 16 mg kapszula
e.)    fentanyl (Durogesic TTS 25 – 50 –75 -100 g/h matrix tapasz, Hexal-Fentanyl reservoir tapaszt)

Mozgásszervi megbetegedések okozta fájdalomcsillapításra használható psychotrop II. csoportba tartozó szer:

a.)    buprenorphin (Bupren 0,2 mg tabletta, Transtec 35 - 52,5 - 70 g/h)
b.)    ketamin (Calypsol inj.) –rendkívül ritkán
c.)    nalbuphin (Nubain 20mg injekció)


Buprenorphin:
Szemiszintetikus tebain derivátum hatékony partialis   agonista és  receptor antagonista, gyenge delta d-receptor tulajdonsággal bír. A  - receptorhoz való kötdése ers, leválása lassú a morfinnál 25-40 x  ersebb analgetikum.  Dózis hatásgörbéje harang alakú. A gyógyszer hatékonysága az adag emelésével alacsony dózis intervallumban n, míg nagy dózisok esetében a hatás nem fokozódik vagy akár csökken. Humán alkalmazás során  terápiásan a 0,1 - 10 mg közötti adag az elfogadható fájdalomcsillapítást eredményez,  egyebekben a  nem analgetikus hatást szempontjából a plafon effektus 16-32 mg mellett figyelhet meg.
   
Morfin:
A retard (12 órás hatású) illetve a « modified release »(24 órás hatású) morfin az esetek nagy részében igen hatékony, és mindaddig alkalmazható, míg a beteg képes nyelni. Orálisan alkalmazva a morfin a májban un. first-pass effektuson megy keresztül, azaz a bevett mennyiség csupán 1/3-a lesz hatékony. Az els bevételt követen a hatás teljes kifejldéséhez 12-24 órára van szükség, míg a dózisemelés legkorábban az els bevétel utáni 48 óra múlva lehetséges. A morfin egyik  bomlásterméke a M-6-G aktív, így ennek analgetikus hatásával is számolni kell, míg a M-3-G antagonista hatással rendelkezik.  A M-3-G szerepet játszhat a neurotoxicitás kialakulásában is.
Sevredol:
Az azonnal ható morfin tabletta hatása gyorsan, a bevételt követen kb. 30 perc múlva jelentkezik és kb. 4 órán keresztül tart. Kiválasztása az epe mellett a vesén keresztül történik.


Oxycodon:
Szájon keresztül lényegesen hatékonyabb mint a morfin (szájon át alkamazva 2x ersebb), az elhanyagolható hatással bíró metabolitoknak gyakorlatilag nincs szerepük, így a dózis pontosan kiszámítható. Oralisan az oxycodone biológiai értékesíthetsége lényegesen magasabb (67-83%) mint a morfiné ( 33-34%), analgetikus hatása morfinnak kétszerese. Ennek oka az, hogy az oxycodone a májban nem megy keresztül az un. first-pass effektuson. Számos klinikai közlemény azt mutatja, hogy a  betegek jobban tolerálják, mint a morfint  részben kevesebb mellékhatása, részben jobb fájdalomcsillapító hatása miatt. Az elhúzódó hatású oxycodone  hatóanyagának a felszabadulása bifázisos, így  hatása már a bevételt követen 1 órán belül jelentkezik és 12 órán keresztül kielégíten csillapítja a fájdalmat adekvát dózisban. Hatását fként a kappa receptoron fejti ki. (
Mind a morfin mind az oxycodon hatékony analgetikum, azonban az oxycodonnak sokkal kedvezbb a farmakokinetikai profilja. Mind a két hatóanyag típusos opoid advers hatásokat okozhat. Egyesek szerint az oxycodon jóval ritkábban okoz hallucinációt mint a morfin, elhanyagolható mértékben okoz viszketés. Hisztamin felszabadító hatása mérsékeltebb a mirfinénál.  Állatkísérletek azt mutatják, hogy a morfin immunszuppresszív hatása kifejezettebb. Ujabb adatok szerint azonban ha kis dózisban adagolják, akkor hosszú távon

Depridol:
Hosszú felezési ideje miatt a kumuláció veszélye fennáll, és ez alkalmazását limitálja. Aktív metabolitja nem ismert. Utóbbi években vált világossá, hogy NMDA receptor antagonista hatása is van.

Hydromorphone

Szemiszintetikus morfin származék, tiszta m opioid agonista. Az oralis hydromorphon kb. 7,5-szer ersebb az oralis morfinnál. A jellemz mellékhatások  gyakorlatilag megegyeznek a morfinnal, ill. az oxycodonnal (álmosság, confusio, nausea, vomitus és constipatio). Elssorban a vékonybél fels szakaszából abszorbeálódik, nagy mértékben a májban metabolizálódik. Fként a vizelettel ürül. Kb. 62%-a a szájn át bevitt adagnak a májon keresztül eliminálódik un. first-pass mechanizmus révén, orális biológiai értékesíthetsége 1:2 –tl 1:8 arányú. Elssorban akut és krónikus daganatos eredet fájdalom csillapítására használják. Napjainkban további ismeretek szükségesek a toxicitás, a equianalgetikus ráta és a nem daganat okozta fájdalom csillapításában. Ugyancsak nem teljesen tisztázott a specifikus hydromorphon metabolitok szerepe a toxicitás kifejldésében, fleg a szervkárosodásokkal összefüggésben. Nem daganatos fájdalom enyhítésre az utóbbi idk publikációi szerint amennyiben hagyományos morfinról történt a váltás modifált hydromorphonra (napi egy alkalommal történ adagolás) a fájdalom enyhülésében a betegek szignifikáns javulást tapasztaltak.

Fentanyl:

Szemi-szintetikus opiát, melyet kb. 40 ével ezeltt szintetizáltak. Alacsony molekulasúlya és lipidoldékonysága teszi alkalmassá a brön keresztül történ alkalmazásra. Tiszta m agonista, de a morfinnál 80-100x ersebb. A tapasz rendkívül kényelmes és 72 órán át a beteg számára folyamatosan egyenletes fájdalommentességet biztosít. Az els tapasz felhelyezését követen körülbelül 24-48 órára van szükség a kell hatás kialakulásához, ezt követen azonban a szérumszint kb. 72 órán egyenletes marad. Esetenként 48 vagy éppen 96 óránként is elegend cseréje. (pl. gyakrabban kell adagolni, ha valaki un. high output szindrómában szenved.) Sem lokális kapilláris hálózat, sem anatómiai hely nem befolyásolja a fentanyl brön keresztül történ felszívódását, tehát a brre bárhová felhelyezhet. A szérum hisztamin szintjét nem emeli meg, így nem allergizál. A rezervoir tapasz ragasztó rétege esetenként brpírt okoz, ezzel szemben a matrix formula ragasztó rétege hypoallergén. A fmetabolitjai gyakorlatilag nem mutatnak klinikailag releváns farmakológiai hatást, ezáltal dózisa jól kiszámítható.A fentanyl tapasz eltávolítása után a fentanyl eliminációja lassú, ami a br alatti zsír depókból való lassú felszabadulással magyarázható. A transderamils forma két változata ismert 1.) hagyományos reservoir tapasz 2.) matrix tapasz, amely az elbbinél jóval vékonyabb, szinte már láthatatlan, a hatóanyag pedig magában a ragasztó rétegben található, ezáltal teljes mértékben biztonságos, mivel nincs olyan veszély, hogy a reservoir sérülése következtében a hatóanyag kifolyik. A br és az adhesív réteg membránként mködik, ami a folyamatos felszívódást szabályozza. A kétszer olyan jól ragad a brre, mint hagyományos társa


Gyakorta felmerül kérdés, hogy ers opioid szedésének ideje alatt vezethet-e a kezelt beteg. Orvosi szempontból egyértelmen kijelenteni, hogy a vezetés tilos, nem lehet. Természetesen az orvosi és a jogi oldal nem teljesen ugyanaz. Az ARSB (Austrian Road Salty Board) klinikai vizsgálata eredménye szerint a hosszú hatású opioid kezelés nem befolyásolja lényegesen a vezetési képességet és a reakció idt. A klinikai vizsgálatot. szubsztitúcós terápiában részesül drogfügg betegeken végezték el. A betegeknél 22 órával a teszt beadását megelzen szintetikus opioidot adtak. 15 betegnél a fenntartó kezelést buprenorphinnal, míg másik 15 betegnél methadonnal végezték és ezeknek a betegeknek a reakció képességét kontroll egészségesekkel hasonlították össze, akiket 14.500 személybl választott ki az Kress és mtsai 2004-ben újabb vizsgálattal álltak el, aminek témája az opioid kezelés és a vezetési képesség volt. A klinikai vizsgálat apropóját az adja, hogy az utóbbi 10 évben jelents mértékben megemelkedett az ers hatású fájdalomcsillapítók alkalmazása azzal a céllal, hogy a betegek a legjobb életminséget elérjék, a munkába visszatérjenek és a hétköznapi életbe visszakerülve teljes érték életet élhessenek. Azt az eredményt kapták, hogy kis mérték eltérés volt a reakció id között a kábító hatású fájdalomcsillapító gyógyszert szedk és nem szedk között. Angliában a gyógyszert rendel orvos hatásköre annak eldöntése, hogy engedélyezi avagy megtiltja a gépjárm vezetést. Ennek a megoldásnak az alapját az adja, hogy a tapasztalatok szerint a neuropsychologiai mellékhatások általában az opiát terápia els heteiben, illetve a dózis emelésekor tapasztalhatók, azonban azt követen röviddel megsznik. A magyar jog nem tesz különbséget a gyógyszer és az élvezeti szer között. A kábító és a psychotrop hatású szerek alkalmazási elírása szerint a gépjármvezetés nem megengedett. Ez a kérdés azért is fontos, mivel a gyógyszert rendel orvos mint hatóság nem léphet fel, azaz nem tilthatja el a beteget a gyógyszerszedés idejére a gépjárm vezetéstl. Ha az orvos olyan betegséget vagy állapotot észlel, vagy ha a betege részére olyan gyógyszert rendel, amelynek hatása vagy mellékhatása a biztonságos közúti jármvezetést átmenetileg, vagy tartósan veszélyezteti és annak bejelentése nem kötelez, akkor is köteles felhívni a közúti jármvezet figyelmét arra, hogy állapotának javulásáig közúti jármvet ne vezessen. Mikor köteles az orvos soron kívüli alkalmassági vizsgálatot kezdeményezni? Például abban az esetben, ha a betegénél kábítószer-függséget észlel. A fájdalomcsillapításra alkalmazott, elhúzódó hatású  opioidok azonban kábítószer-függséget (addikciót) a gyakorlatban szinte nem okoznak.


1.    Vincent Launay-Vacher Svetlana Karie, Jean-Baptiste Fau, Hassane Izzedine and Gilbert Deray: Treatment of pain in patients with renal insufficiency: The World Health Organization three-step ladder  adapted  (The Journal of Pain, March 2005, Pages 137-148 , Vol. 6. Is.3)
2.    Portenoy RK: Opioid therapy for nonmalignant pain: a clinican’s perspective J.Law Med Ethics 1996; 24: 296-309
3.    Harald Breivik: Opioids  in chronic non-cancer pain, indications and controversies (European Journal of Pain, Vol: 9,  Issue:2, April 2005, Pages 127-130,)
4.    Egészségügyi Statisztikai Évkönyv  (KSH 2004, 142. oldal)
5.    Bócz, E.:Gépjármvezeti alkalmasság és kábítószer-fogyasztás (Családorvosi Fórum 2005, Vol.:3, 85-86)
6.    Eija.Kalso, Laurie Allan, Paul.I.Dellemija, Clara C.Faura, Wilfried.K.Ilias, Troels.S.Jensen, Serge.Perrot, Leon.H.Palghi, and Michael.Zenz.: Recomendations for using opioids in chronic noncancer pain (Europes Journal of Pain Vol.:7 Issue 5, 2003, 381-386)
7.    Serge. Perrot, Bernard.Bannwarth, Philippe.Bertin, Rose-Marie.Javier, Jacques.Glowinski,Manuela.Le.Bars, Richard.Treves:Use of morphine in nonmalignant Joint Pain:the Limoges Recommendations (Rev.Rhum.(Engl.Ed.) 1999.66.(11)571-576)
8.    Kismarton.J, Bonyhády.E: Orvostovábbképz Szemle XII. évfolyam, 3. szám
9.    R. Sabatowsky, S.Schwailen, K.Rettig, K.W. Herberg, S.M. Kasper, L.Radbruch: Driving Ability Under Long-Term Treatment with Transdermal Fentanyl.
10.    A. Rhodin, L.Grönbladh, L-H. Nilsson, T. Gordh.: Methadone treatment of chronis non-mailgnant pain and opioid dependence –A long term follow-up” (Europen Journal of Pain, doi: 10.1016/j.ejpain.2005.05.003.)
11.    Asker RR, et al. Clinical neurophysiological investigation of deafferentation pain. In: Bonica JJ, Lindblom U, Iggo A, eds. Advances in Pain Research and Therapy. Vol 5. Proc. 3rd World Congress on Pain. Raven Press, New York, 1983, 713–738
12.    Embey-I.D.: Gondolatok a krónikus fájdalomról www.medlist.com/HIPPOCRATES/II/5/315.htm
13.    Embey-I.D.: Orvostovábbképz Szemle Kommentár ( XII. évfolyam, 6. szám 2005. június)
14.    Portenoy RK, Foley KM. Chronic use of opioid analgesics in non-malignant pain: Report of 38 cases. Pain 1986;25:171–186

15.    Dertwinkel R, Zenz M, Strumpf M, Donner B. Clinical Status of Opioid Tolerance in Long Term Therapy of Chronic Noncancer Pain. Progress in Pain Research and Management 1999;14:129–141
16.    Donner.B., Zenz.M., Tryba.M., Strumpf.M.: Direct conversion from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicenter study in patients with cancer pain. Pain: 64: 527-534 1996)
17.    Eija.Kalso,: Proceeding of the symposium “Updates of the Clinical Pharmacology of Opioids with Special Attention to Long Acting Grugs” (Journal of Pain and Symptom Management Vol.:29. Issue: 5. Suppl.:1, 2005. May, 46-56)
18.    Kismarton.J.: Daganatos betegek fájdalomcsillapítása II. Magyar Orvos 10. évf. Vol.:7/838-39, 42:2002
19.    Alison Murray MD, CCFP, MPH and Neil A. Hagen MD,: Hydromorphone (Journal of Pain and Symptom Management Vol.:29. Issue: 5. Suppl.:1, 2005. May, 46-56)
20.    Theodore H. Stanley MD: Proceedings of the Symposium “Updates of the Clinical Pharmacology of Opioids with Special Attention to Long-Acting Drugs” Journal of Pain and Symptom Management Vol.:29. Issue: 5. Suppl.:1, 2005. May, 67-71)


 
 
   
Back Top