home sitemap contact us  
Foldal arrow Cikkek arrow Major analgetikumok a fjdalomcsillaptsban
   
Foldal
Kapcsolat
Publikcik
Cikkek
Egyb
Esemnyek
Gyakori krdsek
Mentrkp
Legfrisebb
Kapcsolat
Levelezési cím:
1550 Budapest, Pf.:174
1138 Budapest, Tomori köz 18. fsz. 3.
Telefon:
+36 20 946 3074
+36 1 270 1670
Fax:
+36 1 236 0834
+36 20 940 1371
E-mail:
Az email cm vdve van a spam botoktl, a megtekintshez a JavaScript bekapcsolsa szksges
 
Major analgetikumok a fjdalomcsillaptsban Nyomtats E-mail
A WHO adatai szerint 2000. évben a halálokok között 12,4%-ban  (6,9 millió beteg)daganatos megbetegedés szerepel. Elrehaladott daganatos beteg közül  kb. 80%-ban alakul ki fájdalom, ez kb. 5,5 millió ember érint. A daganatos fájdalom kezelése kb. 50%-ban  nem kielégít, míg 30%-ban nem a megfelelõ készítményt alkalmazzák.

Ennek okai : A) : Félelem a 1.) felelsségrevonástól,(az opioidok rendelésre vonatkozó speciális szabályok hiányos ismerete) 2.) a mellékhatásoktól, pl légzésdepressziótól 3.) pseudoaddictio kialakulásától  4.) toleranciától, az addictiotól (Ripamonti és Dickerson közlése szerint 11 882 opioiddal kezelt daganatos betegbõl 4 esetben alakult ki addictio.) B). aluldozírott a rendelt analgetikum mennyisége C) :elmarad az « áttöréses fájdalom » kezelése D). : nem kilégít támogatási rendszer, így  a legujabb szakmai álláspont (pl. « opiod rotáció »vagy « áttöréses fájdalom ») csupán olyan betegeknél járható út, akik anyagilag képesek a készítményt megvásárolni.

 

Új irányelv a daganatos fájdalom kezelésében az « opioid rotáció » elve. 3-4 havonta az erõs analgetikumokat váltogatjuk, ha lehetséges az adagolási módot is (oralis® transdermalis út), ezzel fokozható az analgetikus hatás, egyidejüleg csökkenthetk a mellékhatások. Egyre elterjedtebb, hogy különbözõ receptoron ható opiodokat egyidejüleg kell alkalmazni az analgetikus hatás fokozása érdekében (pl. Durogesic-m agonista+OxyCodon k agonista). (Egyetlen jsz-i rendelkezés sem tiltja, hogy egyidejleg több ers opoidot szedjen a beteg)

A krónikus fájdalmak kezelésére tõlünk nyugatabbra fekvõ országokban egyre nagyobb hangsúlyt fektetnek. Ez gazdasági megfontolási okokra vezethet vissza :a megfelelõen kezelt betegek életkilátása, életminõsége összehasonlíthatatlanul jobb, mint a kezeletlen eseteké (beleértve a munkaképesség megtartását a lehetõ leghosszabb ideig, rokkantság, stb). A krónikus nem daganatos fájdalom (továbbiakban :CNMP) (pl osteoarthritis, arthrosis, osteoporosis, postflavotomias fájdalom) kezelésében az utóbbi években elfogadottá vált elhúzódó hatásó centralisan ható opioid készítmények (Durogesic, OxyCodon) alkalmazása, amennyiben egyéb kezelés hatástalannak bizonyul. Dertwinkel és mtsai már 1996-ban leírták, hogy a CNMP-ban szenvedõ betegek biztonságosan és hatékonyan kezelhetõk opioiddal (morfin, fentanyl, oxycontin).  A maior analgetikum CNMP betegek 80-85%-ban hatékony. A daganatos betegeknél az opioid dózisát folyamatosan, akár hetente emelni kell, addig a CNMP-ben szenved betegek kezelésekor hosszú idõn keresztül stabil adaggal kellõ hatás érhet el.. A nagy mennyiségû irodalmi adat és gyakorlati tapasztalat ellenére a fejlettebb országoktól eltérõen hazánkban a maior analgetikumokat ilyen javallatra egyáltalán nem támogatják, pedig még mellékhatás vonzatuk is sokkal kedvezbb hosszan tartó kezelésnél mint a hagyományosan alkalmazott gyógyszereké. Ennek következménye, hogy hozzáférhetségük a beteg anyagi helyzetének a függvénye, pedig a hagyományos kezelésekhez viszonyítva alacsonyabb lenne a napi terápiás költség is.

Emelkedik a légcs-, hörg-, tüdrák okozta halálozás, ami hazánkban 1999-ben már 80%-kal volt magasabb az EU átlagánál. Az USA-ban pl. 2002-re az összdaganatos megbetegedés 13%-a tüdõdaganat (2002-ben kb 170.000 új eset lesz várhatóan regisztrálva melynek 46%-a nõ és 54%-a férfi). A tüd rák kezdeti és intermedier szakaszában 30-50%-ban , míg elrehaladott és terminalis állapotban 70-90%-ban kell fájdalom (nociceptív, visceralis, neuropathias, stb) kialakulásával számolni.

A tüddaganatos fájdalom leggyakoribb okai : 1) thoracotomiai utáni fájdalom, 2) costopleuralis sy., 3) Pancoast sy.,  4) csigolyaáttét, 5) plexus brachialis sérülés, 6) epiduralis gerincvel-sy 7) osteopleuralis sy., 8) agyi metastasis, 9) superior sulcus sy. Ezen fájdalomszindrómákban a gyógyszerek 80-85%-ban megfelelen csökkentik a fájdalmat, csupán 15-20%-ban szükséges invaziv eljárást alkalmazni. Számos irányelv (WHO, EAFC stb.) jelent meg a fájdalom kezelésére, és valamennyi megegyezik abban, hogy a középerõstõl az erõs fájdalom kezelésére opioidot kell alkalmazni. A daganatos fájdalom kezelésének alapja a  WHO « analgetikus létra . Az elsõ lépcsõben NSAID adandó, amit szükség szerint adjuvans analgetikumokkal kell kombinálni (antidepresszáns, anticonvulsiv szer, local-anaesthetiocum, neurolepticum, corticosteroid, csontfájdalomra ható szerek, szimpatholyticum, topicalis szerek) Második lépésben gyenge opioidot kell adni az elsõ lépcsõ gyógyszerei mellé (codein, dihydrocodein, tramadol, dextropropoxyphen). A harmadik lépésben a gyenge opioidot kicseréljük un. maior analgetikumra 1)morfin 2)methadon 3)pethidin 4)buprenorphin 5)hydromorphone 6)oxycodone7) fentanyl. Az utóbbi idõben egyre többen az I. lépcsõ szereirõl közvetlenül térnek át  a III. lépcsõ szereire jobb analgetikus hatás elérése céljából.

Daganatos fájdalom kezelésében az NMDA antagonista hatással is rendelkez methadon (második vonalbeli szernek is szokás hívni), nem szerencsés választás a hosszú a felezési id, a kummuláció és a következményes toxicus mellékhatások miatt. A buprenorphin (sublingualis tabletta), kis dózisban hatékony m agonista, jó analgetikum, de nagy dózisban inkább az antagonista hatás érvényesül.  Emiatt daganatos fájdalom kezelésére nem vált be. A meperidin (pethidin) szintén nem a legjobb választás a daganatos fájdalom kezelésére, részben rövid hatásideje, részben metabolitjának felhalmozódása következtében kialakuló toxikus mellékhatások miatt. A morfin : retard morfin-szulfát, 12 órán keresztül hat (UNO  24 órán keresztül). Mindaddig alkalmazható, míg a beteg képes nyelni. A hatás teljes kifejldéséhez 12-24 órára van szükség. A dózist legkorábban az els bevétel utáni 48 óra múlva lehetséges emelni. Adagjának nincs fels határa. Az oxycodone : biológiai értékesíthetsége lényegesen magasabb (67-83%) mint a morfiné ( 33-34%), ennek következtében két-

szer ersebb analgetikum mint a morfin. Hatóanyagának felszabadulása bifázisos, így  hatása már a bevételt követen 1 órán belül jelentkezik és 12 órán keresztül kielégíten csillapítja a fájdalmat adekvát dózisban. Krónikus malignus és nem malignus fájdalom kezelésére ajánlott. »Plafon effektus »-a nincs, dózisa korlátlanul emelhet. A hydromorphone szemiszintetikus morfin származék, tiszta m opioid agonista.  A morfinnál lényegesen ersebb, átváltási arány: 1:5. Törzskönyvezés 1,5 éve megkezddött. A transdermalis fentanyl kényelmesebb adagolási módot nyújt. Az els tapasz felhelyezését követen a hatás kialakulásához 12-24 órára van szükség. Amennyiben a nem kielégít hatás miatt dózis emelésre van szükség, ezt 72 óránként tehetjük meg. Szükség esetén egyszerre több tapasz is felhelyezhet. Felszívódását lázas állapot gyorsítja, ilyen esetben fokozott figyelemre, lázcsillapításra van szükség. Elnyei:1.) 72 órán keresztül hatékony ( néha 48 óránként kell adagolni),  2.) az obsipatio szignifikansan alacsonyabb, 3) nyelésképtelenség, hányinger hányás  esetén  is teljes biztonsággal felszívódik. A Durogesic a krónikus középers és ers fájdalom csillapításában az elsként választható szer lehet (1), különösen olyan esetekben amikor a beteg opioid igénye stabil. « Plafon effektusa » nincs, tehát adagja korlátlanul emelhet.
 
    

oxycodone retard (mg/ 24/h (10,  20,  40,  80mg)

oralis retard morfin/24 óra

10, 30, 60, 100mg

transdermalis fentanyl tapasz μg/h 25, 50, 75, 100 μg/h       

Sevredol (mg)  áttöréses fájdalom esetén 10, 20mg

0-40

0-90

25

5 - 30

40-70

91-150

50

30-40

70-100

151-210

75

40-60

100-130

211-270

100

60-80

minden további 30 mg

minden további 60 mg

25

20

 

Németországi adagolási javaslat az oralis retard morfin és a Durogesic tapasz átváltására)

A Sevredol azonnal ható morfin tabletta . F indikációs területe :   1.) a retard morfin 12 illetve 24 óránkénti illetve a Durogesic tapasz 72 óránkénti adagjának kititrálása. /napi Sevredol mennyiség=napi retard morfin mennyiség/ ,  2.) Áttöréses fájdalom kezelése. Adagja: a 12 óránként adott retard morfin dózisának ¼-e. Ha a plussz dózisra naponta több mint két alkalommal van szükség, akkor a hosszú hatású szer adagját kell megemelni. A daganatos beteg gyakorta tapasztal fluktuációt a fájdalom intenzitásában még ha a maior analgetikum  mennyisége általában elégséges is. Ez a fájdalom fokozódás átmeneti, de elviselhetetlen lehet. Elfordulási rátája igen magas 40-90%  (ebbl az un „movement related pain”, aminek oka általában csontmetastasis 20% -os gyakoriságú). Ezek az adatok azt mutatják, hogy az un.”breakthrough” fájdalmat kezelni kell.

Megállapítható, hogy a daganatos betegek számának évrl évre történ emelkedése miatt különösen fontos a beteg életminségének javítása céljából az idben és megfelel hatású készítményekkel elkezdett palliáció különös tekintettel a fájdalomcsillapításra.

Irodalom. :


  • K.Lehmann, L.Radbruch, H-H.Gockel, D.Neighbors, G.Nuyts :Cost of opoid therapy for chronic non-malignant pain in Germany :an economic model comparing transdermal fentanyl( Durogesic( with controlled-release morphine In. :Eur.J.Health Econom (3) 111-119 2002
  • R.D.MacPherson: New directions in pain management  In :Drugs of Today 2002 38 (2) :135-145
  • M.A.Murray, J.F.Seely. :Strategies to Improve Cancer Pain Control in Long Term Care In. : Annals of Long Long-term Care Vol.10(3) 55-60. 2002
  • Cherny,N.:New strategies in Opioid Therapy for Cancer Pain. In.:The Journal of Oncological Management 2000. (1) 8-15
  • Ripamoni,C., Dickerson.D.E., : Strategies for the Treatment of Cancer Pain in the New Millenium  In. : Drugs : 2001 (7) 955-977
  • R, Dertwinkel, M, Zenz, M, Strumpf, B, Donner.:Clinical status of oipioid tolerance in long term therapy of chronic noncancer painIn.:Opioid sSensitizity of Chronic Noncancer Pain, Vol.14 129-143 1999.
  • J,Kismarton: Daganatos betegek fájdalomcsillapítása I.  In. : Magyar Orvos 10.évf. Vol. : (7/8) 32-33 2002
  • J,Kismarton: Daganatos betegek fájdalomcsillapítása II. In: Magyar Orvos 10.évf. Vol. (10) 38-39, 42. 2002
  • D.Embey-Isztin, J.Kismarton:A Tüddaganat okozta fájdalom csillapítása In.: A Tüdrák kezelésének Alapvonalai 2 47-54. 1999.
  • J.Kismarton: A kábító fájdalomcsillapítók rendelése során felmerül kérdések In.:Egészségügyi Management 72-76
  • D.Embey-Isztin. : Medicus Anonymus különszám 2002./2 A fájdalomcsillapítás gyógyszeres lehetségei 29-31
  • F.Nauck.,C.Ostgathe., E.D.Dickerson., E.Klaschik.: Controlled Release Hydromorphone:An Alternative to Morphine for Cancer Pain In.:Pain Clinic 13-16 2002

 

 

 
 
   
Back Top